Энтеральное питание недоношенных. Режим энтерального питания недоношенных детей. Виды вскармливания недоношенных детей

Лишь немногие родители оказываются подготовленными к рождению своего ребенка раньше срока. Чаще всего появление на свет недоношенного младенца становится трудным испытанием для всей семьи. Это происходит потому, что все ждут появления на свет пухлого, розовощекого карапуза, рассчитывают на возвращение из родильного дома максимум через 5 дней, и вообще как правило строят оптимистичные планы на будущее. Огромное количество информации для будущих и молодых родителей, включая интернет, телевидение, печатные издания посвящено нормально протекающей беременности, родам без осложнений и заботам о здоровом новорожденном. Когда что-то начинает идти не так, родители оказываются в информационном вакууме, что порой усугубляет и без того непростую ситуацию.

Впервые в России создан ресурс, полностью посвященный проблеме преждевременных родов и недоношенности. Этот ресурс создан родителями для родителей, ожидающих или уже родивших ребенка раньше срока. Мы на собственном опыте испытали недостаток информации, в период сохранения беременности, выхаживания малыша в роддоме и перинатальном центре. Ощутили острую нехватку средств для специализированного ухода, так необходимого для полноценного физического и психического созревания ребенка вне утробы матери. За плечами не один месяц, проведенный у кувеза, затем у кроватки в бесконечном ожидании, страхе и надеждах на выздоровление. По мере роста малыша требовалось все больше информации об уходе, развитии, обучении ребенка, родившегося раньше срока, которая была бы адаптирована к нашей ситуации и которую очень сложно найти. Такой опыт дает нам основание полагать, что информация, размещенная на нашем сайте, поможет молодым мамам и папам быть более подготовленными к появлению на свет своей самой дорогой крохи, а значит легче и спокойнее пережить этот непростой период в жизни. Знание и опыт сделают вас более уверенными и помогут сосредоточится на самом главном – здоровье и развитии вашего малыша.

В качестве материалов для создания сайта мы использовали медицинскую и педагогическую литературу, справочники, практические руководства, мнения специалистов в области акушерства, гинекологии и неонатологии, детской психологии и педагогики, материалы зарубежных ресурсов, а также бесценный опыт родителей, с которыми познакомились и стали близкими друзьями благодаря нашим детям.

Обращаем ваше внимание, на то, что материалы, изложенные здесь, не являются «рецептом» для вас и вашего ребенка, а лишь призваны помочь разобраться с ситуацией, развеять некоторые сомнения и сориентироваться в своих действиях. Упоминание каких-либо лекарственных средств, оборудования, торговых марок, учреждений и т.д. не является рекламой и не может быть использовано без согласования со специалистами.

Надеемся, что будем вам полезны с момента рождения вашего малыша и будем расти вместе с вами. Если у вас возникли какие-либо вопросы, пожелания или предложения, Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript !

Искренне ваши,

До энтерального питания недоношенных или при длительной его не­возможности полное парентеральное питание недоношенных обе­спечивает достаточное для их роста поступление воды, источников энергии, аминокислот, электролитов и витаминов. Оно спасает жизнь при неподдающемся лечению поносе, обширных резекциях киш­ки, экстремально низкой массе тела. Инфузионные растворы вводят в постоянный ка­тетер, установленный в центральной вене путем пункции или хирургического доступа, или через катетер в периферической вене. На короткое время устанавливать катетер можно и в пупочной вене.

Цель парентерального питания недоношенных - обеспечить оптимальные для роста ребенка калорийность за счет введения глюкозы, жировых эмульсий и по­ступление аминокислот. Для этого используют смеси синтетических аминокислот в концентрации 25-30 г/л и 10-15% раствор глюкозы с добавле­нием соответствующего количества электролитов, витаминов, микроэлементов. При введении в вены концентрация растворов глю­козы должна быть ниже 12,5%. В центральные ве­нозные катетеры можно вводить растворы глюкозы с концентрацией до 25%, но их используют редко. Жировые эмульсии для внутривенного введения имеют концентрацию 20 %. Используемый обычно для питания недоношенных интралипид (2,2 ккал/мл) обеспечивает достаточ­ную калорийность без значительного повышения осмотической нагрузки, устраняет необходимость внутривенного введения концентрированных рас­творов глюкозы и обеспечивает поступление не­заменимых жирных кислот. Интралипид начина­ют вводить в дозе 0,5 г/кг/сут. Постепенно, если уровень триглицеридов остается нормальным, дозу повышают до 3 г/кг/сут. Доза 0,5 г/кг/сут доста­точна для предупреждения дефицита жирных кислот. Электролиты, микроэлементы, витамины вводят в количестве, необходимом для восполнения потребности в них. Объем и состав инфузионного раствора для питания недоношенных ежедневно корректируют, руководствуясь клиническими и биохимическими данными. Инфузия проводится с небольшой по­стоянной скоростью. Компоненты инфузионного раствора должен смешивать квалифицированный фармацевт в асептических условиях.

При калорийности полного парентерального пи­тания недоношенных, превышающей 100 ккал/кг, новорожденный в отсутствие тяжелых заболеваний (таких, как сепсис) или хи­рургических вмешательств должен прибавлять в массе тела около 15 г/кг/сут и иметь положитель­ный азотистый баланс 150-200 мг/кг/сут. Для перехода от преобладания катаболизма на первой неделе, а затем указанной прибавки в массе обычно достаточно введения в перифериче­ский венозный катетер смеси аминокислот в дозе 2,5-3,5 г/кг/сут, 10% раствора глюкозы и интралипида в дозе 2-3 г/кг/сут.

Осложнения полного парентерального питания недоношенных связаны с катетеризацией вен и затруднениями ме­таболизма компонентов инфузионного раствора. При использовании центральных вен наибольшую опасность представляет септицемия. Риск ее мож­но снизить путем тщательного ухода за катетером и соблюдения асептики при приготовлении раство­ров. Наиболее распространенный возбудитель сеп­тицемии - стафилококк. Показана антибактериальная терапия. Если она не­эффективна (повторное выделение возбудителя из крови на фоне лечения), катетер удаляют. Кроме того, возможны тромбоз вены, смещение катете­ра, случайное введение инфузионного раствора под кожу. При использовании периферических вен септицемия встречается значительно реже, но возможны поверхностная инфекция, флебит, не­кроз кожи. В числе метаболических осложнений питания недоношенных гипергликемия вследствие введения концентри­рованных растворов глюкозы. Она приводит к осмотическому диурезу, обезвоживанию, азотемии и сопровождается опасностью нефрокальциноза. Гипогликемия наступает при случайном внезап­ном прекращении инфузии. Введение жировых эмульсий может осложняться гиперлипидемией и, возможно, гипоксией, введение аминокислотных смесей - гипераммониемией. Метаболические поражения костей, поражения печени или холестатическая желтуха развиваются при длительном парентеральном питании. Частота и тя­жесть осложнений требует при парентеральном питании недоношенных тщательного контроля физиологических и биохимических показателей.

Энтеральное питание недоношенных требует индивидуального подхода. Важно избежать голодания и аспирации вследствие срыгивания или в процессе кормления. От этих осложнений не застрахован ни один метод вскармливания, если он проводится недостаточно обученным персоналом. Вскармливание через со­ску не показано при дыхательных расстройствах, гипоксии, шоке, обильной секреции слизи в дыхательных путях, позывах к рвоте, глубокой незрелости, угнетении ЦНС, тяжелых заболевани­ях (например, сепсис). В таких случаях для вос­полнения потребностей в питательных веществах, воде и электролитах необходимо вскармливание через зонд, парентеральное питание недоношенных. Вскарм­ливание через соску возможно только при нали­чии энергичного сосания, координации глотательных движений с закрытием гортани над­гортанником, а полости носа - нёбной занавеской и при нормальной перистальтике пищевода. Син­хронизация этих процессов редко устанавливается до 34 нед. гестационного возраста.

Детей, родившихся при сроке 34 нед. и позднее, обычно удается вскармливать че­рез соску и даже прикладывать к груди. Однако из-за относительной слабости сосательных движений грудь они сосут хуже доношенных новорожденных. Первое время этих детей рекомендуется вскармли­вать сцеженным грудным молоком через соску. По­следняя должна быть небольшого диаметра, мягкая с большим отверстием. Для питания недоношенных с относительно низкой массой при рождении, вяло сосущих используют мягкие пластиковые зонды с внутренним диаметром 0,05 см с закругленным атравматическим концом, имею­щим два отверстия. Зонд проводят через нос так, чтобы в желудке находились его нижние 2,5 см. Верхний конец имеет переходник для подсоедине­ния шприца. Отмеренное количества молока или смеси вводят с помощью насоса для вну­тривенного введения с постоянной скоростью или самотеком. Зонд меняют раз в 3-7 сут. При смене его устанавливают в другую ноздрю. Иногда по­стоянный назогастральный зонд вызывает раздра­жение слизистой оболочки с обильной секрецией. В таких случаях зонд вводят через рот и извлекают его после каждого кормления.

Недоношенным с низкой массой при рождении пита­ние через зонд вводят порциями через определен­ные промежутки времени или непрерывно с посто­янной скоростью. При непереносимости питания недоношенных через желудочный зонд иногда удается успешно использовать назоеюнальный зонд. Однако при вскармливании через него существует риск пер­форации кишки. Когда ребенок становится доста­точно сильным, переходят к вскармливанию через соску, а затем прикладыванию к груди.

Вскармливание через гастростому используют только у новорожденных, оперированных по по­воду заболеваний и пороков развития ЖКТ, и при поражениях ЦНС со стойким нарушени­ем глотания.

Когда следует начинать энтеральное питание недоношенных? Относительно больных недоношенных единого мнения по это­му вопросу нет. Применяют так называемое трофи­ческое питание - введение очень малого объема молока или смеси для стимуляции созревания ЖКТ. По многочисленным данным, это оказывает благоприятное действие: ускоряет рост, усиливает перистальтику кишечника, уменьшает потребность в парентеральном питании, снижает частоту эпи­зодов инфекции, сокращает продолжительность госпитализации. Как только состояние ребенка стабилизируется, начинают энтеральное питание в небольшом объеме в дополнение к парентераль­ному. Постепенно объем энтерального питания недоношенных увеличивают и замещают им парентеральное. Та­кой подход снижает заболеваемость некротиче­ским энтероколитом. Однако увеличивать объем энтерального питания следует очень осторожно. Осторожное раннее введение энтерального пита­ния снижает риск гипогликемии, обезвоживания и гипербилирубинемии, не увеличивая риск аспи­рации, поэтому дыхательные расстройства и ряд других состояний сейчас не считают показаниями к полной замене энтерального пита­ния парентеральным.

При нетяжелом общем состоянии и живом соса­тельном рефлексе можно попытаться сразу начать вскармливание через соску. Однако недоношенным с массой при рождении меньше 1500 г в большинстве слу­чаев требуется вскармливание через зонд, так как у них еще недостаточно скоординированы дыхание, сосание и глотание. О готовности Ж КТ к усвоению питания свидетельствуют перистальтические шумы при аускультации, отхождение мекония, отсутствие вздутия живота, рвоты или окрашенного желчью содержимого желудка при аспирации через зонд. Детям с массой меньше 1000 г цельное или разведенное 1:2 грудное молоко или смесь для вскармливания недоношенных в объеме 10 мл/кг/сут вводят через назогастральный зонд с постоянной скоростью или порциями каждые 1-3 ч. При хорошей переносимости объем пита­ния ежесуточно увеличивают на 10-15 мл/кг (не больше чем на 20 мл/кг/сут). По достижении объема 150 мл/кг/сут калорийность питания увеличивают до 24-27 ккал на каждые 30 г массы тела. При высо­кой калорийности питания возрастает риск обезво­живания, непереносимости лактозы, метео­ризма, поноса, замедленной эвакуации из желудка, рвоты. Внутривенное введение жидкости необхо­димо, пока объем питания не достиг 120 мл/кг/сут. Недоношенным с массой при рождении больше 1500 г первоначально 20-25 мл/кг/сут неразведенного молока или смеси для питания недоношенных вводят порциями каждые 3 ч. В по­следующие дни объем увеличивают, но не больше чем на 20 мл/кг/сут.

При срыгиваниях, рвоте, вздутии живота, за­держке эвакуации из желудка объем питания недоношенного дол­жен быть уменьшен, увеличивать его следует более осторожно. При подозрении на сепсис, некроти­ческий энтероколит, кишечную непроходимость переходят на полное парентеральное питание и продолжают обследование. В неко­торых случаях для достижения прибавки массы тела требуется более 10-12 дней и объем питания 130-150 мл/кг/сут. Однако при хорошем состоя­нии и быстром увеличении объема и калорийности питания прибавка массы тела появляется уже через несколько дней после рождения.

При вскармливании недоношенного через зонд перед каждым кормлением проверяют, не осталось ли в желудке ранее введенного молока или смеси. (В норме при аспирации через зонд не должно быть ничего, кро­ме небольшого количества воздуха и слизи.) При задержке эвакуации из желудка объем питания следует уменьшить и в дальнейшем увеличивать его более постепенно.

К 28 нед. гестационного возраста пищеваритель­ная ферментная система созревает достаточно, что­бы обеспечить переваривание и всасывание белков и углеводов. Жиры всасываются хуже вследствие недостатка желчных солей. Ненасыщенные жир­ные кислоты и жиры грудного молока всасываются лучше, чем жиры коровьего. Недоношенные с массой при рождении до 2000 г при питании материнским молоком или гуманизированными смесями для недоношенных (40% казеина и 60% белков молочной сыворотки), обеспечивающими поступление 2,25-2,75 г/кг/сут белка, прибавляют массу тела достаточно. Как молоко, так и подобные смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в том числе тирозин, цистин и гистидин. Относи­тельно высокое содержание белка в питании, как правило, безопасно и переносится хорошо, осо­бенно после первых дней жизни и при быстрой прибавке массы тела. Однако поступление более 4-5 г/кг/сут белка (при вскармливании смесями), несмотря на быстрый рост, приводит к патологи­ческим сдвигам уровня отдельных аминокислот в плазме, повышению азота мочевины крови, гипернатриемии, метаболическому ацидозу, неблагопри­ятно влияющим на развитие ЦНС. Кроме того, вы­сокая концентрация белка и минеральных веществ в высококалорийных сбалансированных молочных смесях заставляет почки выводить большое коли­чество растворенных веществ, что затрудняет под­держание водного баланса, особенно при поносе или лихорадке.

Естественное грудное вскармливание предпо­чтительно для всех новорожденных, включая недоношенных. Молоко не только хорошо переваривается и всасы­вается, но и защищает от целого ряда инфекций, так как нормализует микрофлору кишечника и содер­жит специфические и неспецифические защитные факторы. Естественное питание недоношенных снижает риск некротического энтероколита у недоношенных и риск синдрома внезапной детской смерти. Воз­можно, оно обладает и отдаленным благоприятным действием - улучшает психомоторное развитие и препятствует ожирению в старшем детском и под­ростковом возрасте. Когда объем питания у недоно­шенного ребенка достигает 120 мл/кг/сут, грудное молоко обогащают белком, кальцием, фосфором. В отсутствие грудного молока используют смеси, предназначенные для питания недоношен­ных. По достижении 34-36 нед. послезачаточного возраста в отсутствие у ребенка метаболических рахитоподобных изменений костей эти смеси за­меняют смесями для доношенных, так как относительно высокое содержание в смесях для недоношенных кальция и витамина Д может при­водить к гиперкальциемии.

Количество смеси, обеспечивающее правиль­ный рост, содержит достаточно витаминов, однако часто проходит несколько недель, прежде чем ре­бенок окажется в состоянии съедать такое количе­ство. Следовательно, недоношенным дотация витаминов необходима. Обычно исходят из суточной потребности в них доношенного ребенка, так как потребности недо­ношенных точно не известны. По­требность в некоторых витаминах у недоношенных новорожденных повышена. Так, витамин С уча­ствует в метаболизме фенилаланина и тирозина, всасывание витамина Д других жирорастворимых витаминов и кальция снижено из-за недостаточ­ного всасывания жиров и их потери с калом. Недоношенные склонны к рахиту, но и у них поступление витамина Д не должно в целом превышать 1500 МЕ/сут. Фолие­вая кислота крайне важна для формирования ДНК и пролиферации клеток. У недоношенных ее уровень в сыворотке крови и эритроцитах снижает­ся в первые недели и остается низким 2-3 месяца, поэтому ее дотация считается необ­ходимой, хотя явного благоприятного действия на рост и уровень гемоглобина не оказывает. Дефицит витамина Е встречается редко, но сопровождается усилением гемолиза и у недоношенных, особенно в выраженных случаях, приводит к . Как антиоксидант витамин Е предотвращает перекисное окисление высших полиненасыщенных жир­ных кислот мембран эритроцитов. Потребность в нем повышается в связи с увеличением количества этих кислот в мембранах при питании содержащи­ми их смесями для доношенных детей. Дотация ви­тамина А снижает у недоношенных риск БЛД.

У недоношенных при рождении есть физиологическая анемия, обусловленная постнатальным угнетением эритропоэза, усугубляется недостаточным накоплением железа во внутриу­тробный период и резким увеличением объема кро­ви из-за более быстрого, чем у доношенных, роста, поэтому снижение уровня гемоглобина проявля­ется у них раньше и бывает более значительным. Однако даже у недоношенных при рождении железа в организме достаточно, пока они не удвоят свою массу или не начнут получать зритропоэтин, когда возникает потреб­ность в дотации железа (2 мл/кг/сут).

При правильном питании недоношенных стул бывает 1-6 раз/сутки, консистенция его полужидкая. Настораживать должны не отсту­пления от некой принятой за норму частоты стула, а появление водянистого кала или примеси крови, явной или скрытой, в нем, а также обильного срыгивания или рвоты. В норме недоношенный ребенок незадолго до кормления проявляет беспокойство, а после кормления успокаивается и засыпает.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспе­чении пищевыми веществами и энергией с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное пита­ние позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

    выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации;

    предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 ч после рождения ребенка и не позднее чем через 6-8 ч);

    обязательное проведение минимального энтерального питания при полном парентеральном питании;

    использование энтерального кормления в максималь­но возможном объеме;

    по окончании раннего неонатального периода обо­гащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или использование смешанного вскармливания с вве­дением в рацион смесей на основе высоко гидролизо-ванного молочного белка или спепциализированных формул для недоношенных детей;

    использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, пред­назначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ 2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 33 НЕД И БОЛЕЕ)

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть при­ложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7- 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высо­санного молока и высокой частотой перинатальной пато­логии, однако возможно ночное кормление. При груд­ном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача долж­ны быть направлены на сохранение грудного вскармлива­ния в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА 1500-2000 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ 30-33 НЕД)

Детям с массой тела 1500-2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят проб­ное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рис. 6).

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С МАССОЙ ТЕЛА МЕНЕЕ 1500 Г (СРОК ГЕСТАЦИИ МЕНЕЕ 30 НЕД)

Глубоконедоношенные новорожденные вскармли­ваются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии (рис. 5). При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-Юраз в сутки. Глубоконедоношенные дети при данном способе кормления получают недо­статочное количество нутриентов, особенно в ран­нем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питатель­ных веществ.

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существуют различ­ные схемы проведения длительной инфузии (табл. 54).

Во время ночного перерыва при необходимости вво­дятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Для детей с массой тела более 1000 г первоначальная скорость введе­ния молока может составлять 1,5-3 мл/кг/ч. Постепенно скорость увеличивается, достигая 7-9 мл/кг/ч к 6-7-м суткам. Это обеспечивает глубоко недоношенным или

Рис. 6. Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости от массы тела

более зрелым новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением жен­ского молока или молочных смесей следующие:

    увеличивается объем энтерального питания;

    сокращается время катаболической направленности обменных процессов;

    возможно уменьшение объема, а в ряде случаев и пол­ное исключение парентерального питания;

    уменьшение застойных явлений в желудочно-кишеч­ном тракте;

    снижение интенсивности и длительности конъюгаци­ей ной желтухи;

    поддержание постоянного уровня глюкозы в крови;

    сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нару­шений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет про­водить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем рас­творов для частичного парентерального питания подби­рается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденно­го к энтеральному питанию.

Полное парентеральное питание назначается детям, находящимся в очень тяжелом состоянии независимо от их гестационного возраста. Но даже в этих случаях параллельно с парентеральным проводится трофичес­кое (минимальное) энтеральное питание. Минимальное энтеральное питание назначается с целью:

    становления и поддержания нормального функцио­нирования кишечной стенки (ферментативная актив­ность, моторика);

    предотвращения атрофии слизистой кишечника;

    предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл/кг/сут и увеличивается пос­тепенно. Предпочтительным является проведение дли­тельной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отли­чие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии составляют в течение первых 2 нед жизни до 120 ккал/кг/сут. Калорийность энтерального питания преждевременно родившегося ребенка должна увеличи­ваться постепенно и ежедневно (табл. 55).

К 17-му дню жизни энергоценность рациона недо­ношенного ребенка возрастает до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании она не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и смешанное вскармли­вание, предполагает повышение калорийности к месяч­ному возрасту до 140 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только калорийным методом. Расчет пита­ния при искусственном вскармливании производится с учетом энергетической ценности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребен­ка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоконедоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-месячного возраста.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8-3,0 г/кг/сут белка. Потребление свыше 4 г/кг/сут белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоконедоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его пот­ребность в белке.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с пре­обладанием сывороточной белковой фракции.

Смеси на основе изолята соевого белка также не долж­ны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепле­ния, минуя лимфатическую систему.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагек-саеновая жирные кислоты вводятся в специализирован­ные продукты для недоношенных детей.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети независимо от вида вскармливания должны полу­чать около 10-14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28-34-й неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улуч­шения усвояемости углеводного компонента в специали­зированных молочных продуктах часть лактозы (15-30%) заменена на декстрин мальтозу.

Виды вскармливания недоношенных детей

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ЖЕНСКИМ МОЛОКОМ

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий пот­ребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию

и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родив­ших в срок, в нем содержится больше белка (1,2-1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после пре­ждевременных родов характерно и более высокое содер­жание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относи­тельно большой массой тела -более 1800-2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окон­чания раннего неонатального периода постепенно начина­ют испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальций, фосфор, магний, натрий, медь, цинк и др.) и витаминов (В 2 , В 6 , С, D, Е, К, фолиевая кислота и др.)

ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНОВ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЖЕНСКОЕ МОЛОКО

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие пот­ребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока усилителями (например, «Breast milk fortifier, Фризленд Фудс). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-мине-ральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устра­нить дефицит пищевых веществ.

Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специа­лизированных смесей на основе высокогидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточ­ная белковая фракция, содержание в жировом компонен­те среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лакто­зы. Такой состав имеют «Алфаре» (Нестле, Швейцария), «Нутрилак Пептиди СЦТ» (Нутритек, Россия), «Нутрилон Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия). Они органично вос­полняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20-30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоконедоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не долж­но быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специали­зированные смеси для недоношенных детей, наиболее оптимально соответствующие потребностям таких детей в минеральных веществах.

При отсутствии возможности использования указан­ных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высокогидролизованных белков в питании пре­ждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализи­рованных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 7-9).

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Показаниями к назначению искусственного вскар­мливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, пред­назначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В пос­ледние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные пол и ненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 56).

Рис. 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г

* - Предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специали-

Р ис. 8. Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300 до 1800 г

Назначение недоношенным детям молочных продук­тов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.

Отмена специализированных продуктов у недоно­шенных детей и их перевод на стандартные смеси осу­ществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальней­шему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоконедоношенных детей в слу­чае недостаточной прибавки в массе эти смеси в огра­ниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении несколь­ких месяцев (до 6-9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1800-2000 г питатель­ными веществами, увеличить скорость роста и предо­твратить развитие остеопении и железодефицитной ане­мии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержа­нию основных пищевых веществ (особенно белка).

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между спе­циализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям с 4-5-месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактери­альную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики ЖКТ, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышлен­ного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и мине­ральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукуруз­ная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молоч­ными смесями, которые в данное время получает ребе­нок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5,5-месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назнача­ется после 6 мес, так какдефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высоко­белковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки целесообразно вводить позднее, после 5-6 мес, поскольку при раннем назначении они могут прово­цировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н., проф. Байбариной Е.Н., д.м.н. Степановым А.А. (Москва), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Андреевой А.В. (Москва).

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕМАТЕРИАЛЫ ДЛЯРАЗРАБОТКИ ПРОТОКОЛА

Энтеральное вскармливание недоношенных детей*

И.И. Рюмина, М.В. Нароган, Е.В. Грошева, Д.Н. Дегтярева

* ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

ВВЕДЕНИЕ

Энтеральное питание - вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных, молочные/аминокислотные смеси) вводятся через желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме с помощью различных способов: перорального (соска, грудное вскармливание), зондового и хирургического (гастросто-мия, еюностомия, эзофагостомия).

Полное энтеральное питание. Энтеральное питание, считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт и соответствуют физиологическим потребностям ребенка в зависимости от фактической массы, постконцептуального возраста и тяжести заболевания.

Частичное энтеральное питание. Энтеральное питание считается частичным, когда вводимые энтераль-но питательные вещества не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, и требуют восполнения с помощью парентерального способа введения нутри-ентов.

Показания для проведения энтерального питания (А)

Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением:

Противопоказания к проведениюэнтерального питания (А)

■ Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства.

■ Нарушения центральной гемодинамики, требующие:

■ проведения реанимационных мероприятий;

■ введения высоких доз вазопрессорных средств для поддержания нормального АД;

■ введения глюкокортикоидных препаратов.

Вскармливание новорожденного следует отложить

на 24-48 ч, пока гемодинамика не стабилизируется.

■ Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий лечения ибупрофеном или хирургической коррекции.

Энтеральное питание следует отложить до завершения курса лечения.

■ Тяжелая асфиксия при рождении (тяжелое состояние новорожденного, включающее оценку по шкале Апгар 3 и менее баллов на 5-й минуте жизни, тяжелый метаболический ацидоз, судороги, полиорганную недостаточность).

Энтеральное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч.

■ Желудочное/кишечное кровотечение.

Энтеральное питание откладывается не менее

чем на 24 ч.

■ Некротизирующий энтероколит.

Сроки возобновления энтерального питания зависят от стадии заболевания и регламентируется клиническими рекомендациями по ведению детей с соответствующей патологией.

■ Тяжелые проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта (выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики, патологическое содержимое в желудке).

■ Гипотермия (вследствие дефектов ухода), температура тела 36,5 °С и менее).

■ Гипоксемия.

Назначение или возобновление энтерального питания в последних трех случаях проводят, ориентируясь на клиническое состояние ребенка.

Ранним энтеральным питанием считается начало кормления в пределах первых 72 ч жизни. Время первого кормления и начальный объем определяют гестационный возраст, масса при рождении и тяжесть состояния ребенка.

Преимущества раннего энтерального питания (А):

■ способствует развитию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за счет стимуляции секреции гормонов, предотвращает развитие атрофии слизистой

кишечника, улучшая толерантность к увеличению пищевой нагрузки в последующем;

■ способствует более быстрому достижению полного энтерального питания, снижая длительность парентерального питания и функционирования центральных/периферических венозных катетеров, и вероятность инфекционных осложнений;

■ снижает длительность полного парентерального питания, уменьшая вероятность развития холе-стаза;

■ позволяет снизить длительность пребывания больного в стационаре, стоимость лечения и выхаживания.

Способы введения питательного субстрата

Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:

■ постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 нед и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 нед;

■ масса тела 1500 г и более;

■ сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием;

■ отсутствие дыхательных нарушений и респираторной поддержки.

Кормление из бутылочки через соску. Недоношенные дети более 32 нед ПКВ независимо от массы тела могут, как правило, кормится из бутылочки:

■ при наличии сосательного рефлекса скоординированного с глотанием;

■ с дыхательной недостаточностью, не требующей респираторной поддержки.

Кормление через зонд показано:

■ недоношенным детям <32 нед ПКВ, независимо от массы тела при рождении;

■ недоношенные детям >32 нед ПКВ независимо от массы тела при:

■ неэффективном сосании;

■ отсутствии координации сосательного рефлекса с глотанием;

■ дыхательных нарушениях > 1 балла по шкале Силь-вермана;

■ необходимости респираторной поддержки;

■ при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений.

Зондовое введение нутриентов осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:

■ непрерывный (пролонгированный) - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24 ч;

■ периодический (капельное или болюсное) - введение суточного объема энтерального питания в тече-

ние 24-часового периода, с интервалами на отдых. Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.

При проведении капельного питания резервуар с эн-теральным субстратом должен размещаться под углом 450 к плоскости размещения насосной системы с целью предотвращения потери жиров.

Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или самотеком.

Для детей с ОНМТ и ЭНМТ предпочтительным является периодическое капельное питание.

Преимущества капельного периодического способа введения энтерального субстрата (В).

■ Предотвращает образование стрессовых язв и ва-гусные реакции.

■ Снижает риск аспирации и растяжения желудка.

■ Снижает потери энергии.

■ Способствует лучшему усвоению питания.

Хирургический способ (гастростомия, еюностомия,

эзофагостомия) показан при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ.

Трофическое (минимальное энтеральное) питание недоношенных детей (А)

Трофическое питание (минимальное энтеральное питание) введение энтерального субстрата в объеме до 25 мл/кг/сут. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

Начало кормления с трофического питания показано новорожденным:

■ с гестационным возрастом <32 нед;

■ с массой тела при рождении <1500 г.

Объем остаточного содержимого желудка при трофическом питании может превышать разовый объем и не является патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза.

Прокрашивание остаточного желудочного содержимого желчью при трофическом питании без других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза, не является противопоказанием к увеличению объема энтерального питания; этот признак в изолированном варианте у глубоко недоношенных детей на 1-2-й неделе жизни обусловлен незрелостью моторики ЖКТ.

После периода трофического питания безопасно увеличивать объем питания на 10-25 мл/кг/сут (А).

Объем остаточного содержимого желудка при суточном объеме питания, превышающем трофическое, до 1/3 разового объема является вариантом нормы.

Нет необходимости регулярно контролировать остаточное содержимое желудка при отсутствии проявлений дискинезии ЖКТ. Активная аспирация остаточного желудочного содержимого противопоказана.

При проведении NCPAP показано открытие зонда за 5 мин до кормления для предотвращения аэрофагии и вздутия живота.

Смена оро-/назогастрального зонда производится 1 раз в нед.

Пероральные лекарственные препараты назначаются при объеме энтерального питания более 80 мл/кг/сут.

ПИТАТЕЛЬНЫЙ СУБСТРАТ

Предпочтительным продуктом энтерального питания для недоношенного новорожденного является нативное материнское молоко (А).

Преимущества нативного молока:

■ сохраняет все защитные факторы;

■ способствует более быстрой эвакуации из желудка;

■ обеспечивает лучшее всасывание жиров;

■ стимулирует моторику ЖКТ;

■ снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита;

■ снижает вероятность тяжелого течения бронхоле-гочной дисплазии и ретинопатии недоношенных;

■ обеспечивает лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие.

В процессе созревания грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и минерального состава, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока с помощью фортификатора - мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов.

Показания для обогащения грудного молока (А):

■ масса тела при рождении <1800 г;

■ гестационный возраст <32 нед;

■ проявления постнатальной гипотрофии в возрасте 2-х нед и старше.

Условия и правила обогащения грудного молока

■ Обогащение грудного молока проводится при достижении суточного объема энтерального питания начиная с 80 мл/кг.

■ Обогащение молозива и переходного молока нецелесообразно ввиду их изначально высокой осмо-лярности за счет большего содержания белка и натрия по сравнению со зрелым молоком.

■ В полном объеме проводится обогащение только зрелого молока, которое синтезируется после 12-х суток жизни. Обогащение зрелого грудного молока повышает его осмолярность до 400 мосм/кг,

что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происходит в течение 20 мин от начала добавления фортификатора, и в течение последующих 24 ч осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышенной осмолярностью питательного субстрата.

■ В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4-1/2 рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания рекомендуется полное обогащение, согласно инструкции производителя.

При отсутствии материнского молока альтернативным продуктом питания недоношенных детей являются специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей, которые в настоящее время представлены в двух формах - жидкой и сухой. Готовые стерильные жидкие специализированные смеси для вскармливания новорожденных имеют преимущество перед сухими смесями, так как исключают возможность контаминации, а также имеют гарантированно точный состав. Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объем энтерального питания, который может усвоить ребенок. Назначение адаптированной молочной смеси для доношенных детей, ориентировочно, возможно при достижении массы 3000 г, но при условии, что усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка соответствуют скорригированному возрасту.

Смеси с высоко гидролизованным белком рекомендуются недоношенным детям при непереносимости белка коровьего молока и после перенесенного НЭК. Рутинное использование смесей, содержащих высокогидролизо-ванный белок, для вскармливания недоношенных детей не рекомендуется в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей.

Следует подчеркнуть, что смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве белкового компонента, противопоказаны в виде стартового и основного энтерального субстрата в связи с низким содержанием минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей. Высокая осмолярность этих продуктов в качестве стартового энтерального субстрата может неблагоприятно воздействовать на ЖКТ ребенка.

РАСЧЕТ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Расчет энтерального питания производится калорийным методом с учетом вводимого белка и энергетической ценности используемых энтеральных субстратов.

Потребность в белке (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в белке зависит от массы тела при рождении и составляет:

■ 4-4,5 г/кг/сут при массе тела <1000 г;

■ 4-3,5 г/кг/сут при массе тела 1000-1800 г;

■ 3,5-3,2 г/кг/сут при массе тела 1800-2200 г;

■ 3,2-2,5 г/кг/сут при массе тела 2200-3000 г;

■ 2,2 г/кг/сут при массе тела >3000 г.

Потребность в энергии (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в энергии составляет 110-135 ккал/кг/сут. Энергообеспечение увеличивается по мере возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1. Минимальная потребность в энергообеспечении в зависимости от возраста

| День жизни 1 2 з 4 5 ■щи 8- 10

Ккал/кг 30-40 40 50 60 70 80 90 100- -135

Потребность в жидкости (А)

Допустимый объем при полном энтеральном питании при условии, что назначенный объем питания восполнит потребность в нутриентах и энергии, составляет 135-200 мл/кг/сут. Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сут (табл. 2).

Таблица 2. Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от массы и возраста ребенка (мл)

Сутки жизни/ масса тела Более 2000 г Менее 2000 г

2-3 70-90 90-120

4-5 Ш\ 90-120 120-140

6-7 120-160 140-160

более 7 160-180 (135-200) | 160-180 (135-200)

Потребность в витаминах

Потребность недоношенных детей в витаминах и микроэлементах представлена в табл. 3.

Высокая потребность недоношенных детей в нутриентах и жидкости обусловливает проведение энтерального питания в комбинации с парентеральным. Детям, родившимся на 34-й неделе гестации или менее и/или с массой тела при рождении 2000 г, показано проведение парентерального питания с дотацией недостающих нутриентов до физиологической потребности в зависимости от суток жизни. Детям, родившимся в срок более 34 нед гестации

Таблица 3. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах (А)

Нутриенты Потребность кг/день

Витамин А мкг 400-1000

(1 мкг = 3,33 МЕ)

Витамин й, МЕ 800-1000 МЕ/день (независимо от массы тела)

Витамин К, мкг 4,4-28

Витамин Е мг 2,2-11

Витамин С, мг 11-46

Витамин В1, мкг 140-300

Витамин В2, мкг 200-400

Витамин В., мкг 45-300

Витамин В12, мкг 0,1-0,77

Фолаты, мкг 35-100

Ниацин, мкг 380-5500

Биотин, мкг 1,7-16,5

Пантотенат, мг 0,33-2,1

Натрий, мг 69-115

Калий, мг 66-132

Соли кальция, мг 120-140

Фосфор, мг 60-90

Магний, мг 8-15

Железо, мг 2-3

Цинк, мг 1,1-2,0

и с массой тела более 2000 г до 48 ч жизни показано проведение парентерального питания с дотацией глюкозы и электролитов, если объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в энергии и жидкости. После 48 ч жизни этим детям показано проведение парентерального питания с дотацией всех недостающих субстратов, если назначенный объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в нутриентах, энергии и жидкости.

МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Для недоношенных детей оценка тяжести состояния, проведенная с помощью шкалы клинического индекса риска (CRIB), наряду с состоянием ЖКТ является основополагающей для принятия решения о начале энтерального питания (табл. 4). Для детей с массой тела менее 1500 г и/или сроком гестации 32 нед итоговая оценка по CRIB подводится в 12 ч жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 1-3). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, нуждающихся в респираторной поддержке, итоговая оценка по CRIB подводится в 6 часов жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 4, 5). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, не нуждающихся в респираторной поддержке, оценка по CRIB не показана и начало энтерального кормления возможно сразу после рождения (алгоритм 6).

Таблица 4. Прогностическая шкала оценки тяжести новорожденных CRIB (Clinical Risk Index for Baby - индекс клинического риска для младенцев)

| Фактор | | Баллы |

Вес при рождении, г

Более 1350 0

Срок гестации, нед

Врожденные пороки (исключая не совместимые с жизнью)

Не угрожают для жизни 1

Угрожающие жизни 3

Максимальный избыток оснований в первые 12 ч, ммоль/л

Более -7,0 0

7,0 до -9,9 1

10,0 до -14,9 2

Минимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

Максимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Контроль эффективности энтерального питания проводится с учетом оценки физического развития недоношенного ребенка и ряда лабораторных параметров.

■ Показатели физического развития. Целью является достижение скорости роста, соответствующей внутриутробной (прибавка массы 15 г/кг/сут, роста >0,9 см/нед, окр. гол >0,9 см/нед); в дальнейшем -догоняющий рост. С учетом перцентильных кривых нормальными считаются показатели физического развития ребенка в пределах от 10 до 90% (см. рисунок).

■ Лабораторные показатели. Содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7-10 дней. Содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфа-

тазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще). Низкие значения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) могут указывать на дефицит белка. Уровень альбумина для оценки нутритивного статуса менее специфичен у недоношенных детей, однако, низкие значения альбумина (менее 25-26 г/л) в совокупности с низким показателем мочевины могут указывать на дефицит белкового обеспечения. Уровниь щелочной фосфатазы является одним из лабораторных тестов для диагностики остеопе-нии. Уровень фосфора менее 1,3 ммоль/л и щелочной фосфатазы более 800-1000 ЕД/л свидетельствуют о развитии остеопении.

Недоношенные с особыми потребностями питания

Детис синдромомхолестаза

■ Увеличение калоража до 125% от физиологической потребности.

■ Повышенное содержание СЦТ (не менее 30%, оптимально 40-50% в зависимости от степени выраженности холестаза).

■ Жирорастворимые витамины назначаются перо-рально при длительности холестаза более 10 дней (витамин D3 800-1200 МЕ/день, витамин Е 50120 МЕ/день, витамин А 2500-5000 МЕ/день, витамин К 1 мг/кг/день). Учитывая высокое содержание витамина А в специализированных смесях для недоношенных детей, назначение препарата витамина А перорально должно проводиться под контролем сывороточного уровня. Косвенным признаком дефицита витамина К является снижение протром-бинового индекса или повышение международного нормализованного отношения (МНО).

■ Дополнительное назначения препаратов кальция (50 мг/кг), цинка (1 мг/кг) и фосфора (25 мг/кг).

Дети с тяжелой формой бронхолегочной дисплазии (БЛД), сердечно-сосудистой недостаточностью

■ Необходимо избегать перегрузки жидкостью.

■ Может потребоваться ограничение объема (от 135 до 160 мл/кг/сут).

■ В случаях недостаточного роста требуется увеличение калоража.

■ Обеспечение потребности в витамине А (до 1500 мкг/кг/сут).

В условиях повышенной энергетической потребности и ограничения жидкости может рекомендоваться лечебная высококалорийная смесь 100 ккал/100 мл.

Распределение показателей массы тела, длины и окружности головы от 3-го до 97-го центиля

Приложение

АЛГОРИТМ 1. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <27 НЕД ГЕСТАЦИИ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ

CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 2. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕСТАЦИОННЫМ ВОЗРАСТОМ >27 И <32 НЕД ИЛИ <1500 Г С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 3. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <32 НЕД ГЕСТАЦИИ ИЛИ <1500 Г

С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB > 5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 4. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 5. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB >5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 6. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г

БЕЗ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Кормление возможно сразу после рождения молозивом или смесью для недоношенных детей

1-й день кормления - до 20 мл/кг/сут каждые 3 ч болюсно зонд/соска

2-й день кормления - 20-40 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

3-й день кормления - 40-60 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

4-й день кормления - 60-80 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

5-й день кормления - 80-100 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

6-й день кормления - 100-120 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

7-й день кормления - 120-140 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

8-й день кормления и более - >140-160 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

Оценка состояния ребенка и функции ЖКТ каждые 3 ч

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении: Пер. с англ. / Под ред. Е.Н. Бай-бариной.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 176 с.

2. Безопасное приготовление, хранение и обращение с сухой детской смесью. Руководящие принципы.- ВОЗ, 2007. - 26с.

3. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Клинический обзор международных данных // Информационно-образовательный вестник. Здоровье семьи.- 2011 - № 2. - 24 с.

4. Вскармливание недоношенных детей. Методические рекомендации / Сост.: Нароган М.В., Ворона Л.Д., Коровина И.В. - М., 2012. - 32с.

5. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо / Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой. - М., 2011. - 70 с.

6. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей // Вопр. соврем.педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 39-43.

7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - М., 2011. - 68 с.

8. Пясецкая Н.М. Ранняя анемия недоношенных детей: Профилактика и лечение рекомбинантным эритропоэтином (эпоэтин-бета): Учеб.пособие. - Киев, 2004. - 26с.

9. Рациональное вскармливание недоношенных детей: Методические указания / Боровик Т.Э., Яцык Г.В, Ладодо К.С. и др. - М., 2012. - 68 с.

10. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации.- М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.

11. Современные принципы выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: Учеб. пособие / Сост.:Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Нароган М.В. и др. - М., 2011. - 27с.

12. Шаафсма А., Грибакин С.Г., Гаранкина Т.И., Давыдовская А.А. Значение оптимального переваривания белка для повышения его пищевой ценности, формирования полезной кишечной микрофлоры и уменьшения сенсибилизации иммунной системы // Педиатрия. - 2013. - Т.92, № 1. -С.93-96.

13. Aggett P.S., Agostoni С., Axelsson I. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2006. -Vol. 42. -P. 596-603.

14. AgostoniL,Axelsson I., Goulet O. et al. Preparation and handling of powdered infant formula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2004. -Vol. 39. -P. 320-322.

15. AgostoniL,Buonocore G. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Pae-diatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr.- 2010. - Vol. 50. - P. 1-9.

16. Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley et al. Early or Delayed Enteral Feeding for Preterm Growth-Restricted Infants: A Randomized Trial // Pediatrics.- 2012. - Vol. 129. - P. e1260.

17. Agarwal R., Singal A. 2004 Effect of Fortification with Human Milk Fortifier (HMF) and other Fortifying Agents on the Osmolality of preterm Breast Milk // Indian Pediatr.- 2004.18. Ar-slanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr. Gastroenterol.Nutr.:POST ACCEPTANCE, 15 July 2013.

18. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? // J. Peri-natol.- 2006. -Vol. 26. - P. 614-621.

19. Barrus D.M. Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants // Research and Reports in Neonatology.- 2012. - Vol.2. - P. 25-31.

20. Bhatia J. Human milk and the premature infants // J. Perina-tol. - 2007.- Vol.27. - P. S71-74.

21. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants // J. Peri-natol. - 2005. - Vol.25. - P. S15-16.

22. Policy statement: breastfeeding and the use of human milk. // Pediatrics. - 2012. - Vol. 129(3). - P. e827-841.

23. 24. Carlo D., Simone P., Jacopo B. et al. Near-Infrared Spectroscopy Measurements of Splanchnic Tissue Oxygenation During Continuous Versus IntermittentFeedingMethod inPretermIn-fants // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. - 2013. - Vol. 56 (6). -P. 652-656.

24. Christensen R.D., Henry E. et al. Pattern of daily weight among low weight neonates in the neonatal intensive care unit: data from a multihospital health-care system // J. Perinatol. -2006. - Vol. 26. - P. 37-43.

25. Cooke R., Embleton N., Rigo J. et al. High protein pre-term infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth // Pediatr. Res. - 2006. - Vol.59(2). - P. 265-270.

26. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology.-2012. - Vol. 102. - P. 276-281.

27. Cossey V., Vanhole C., Eerdekens A. et al. Pasteurization of Mother"s Own Milk for Preterm Infants Does Not Reduce the Incidence of Late-Onset Sepsis // Neonatology.- 2013. - Vol. 103. - P. 170-176.

28. De Curtis M., Rigo J. The nutrition of preterm infants // Early Hum.Dev. - 2012. -Vol. 88, suppl. 1. -P. S5-7.

29. Do Nascimento M.B., Issler H. Breastfeeding in premature infants: in-hospital clinical management // J. Pediatr.- 2004. -Vol. 80 (5Suppl). - P. S163-S172.

30. Edmond K., Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants. Technical review. - Geneva:WHO, 2006.

31. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics.- 2006. - Vol. 117. - P. 1253-1261.

32. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. - McGraw-Hill, 2009. - 894 p.

33. Griffin I.J., Cooke R.J. Nutrition of preterm infants after hospital discharge // J Pediatr.GastroenterolNutr. - 2007. -Vol. 45. - P. S195-203.

34. Groh-Wargo Sh., Sapsford A. Enteral Nutrition Support of the Preterm Infant in the Neonatal Intensive Care Unit // Nutr. Clin.Pract.- 2009. - Vol. 24(3). - P. 363-376.

35. Hay W.W. Jr. Strategies for feeding the preterm infant // Neonatology. - 2008. - Vol. 94(4). - P. 245-254.

36. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand. FAO & WHO. - Rome, 2002.

37. Kashyap S., Schulze K.F., Ramakrishnan R. et al. Evaluation of a mathematical model for predicting the relationship between protein and energy intakes of low-birth-weight infants and the rate and composition of weight gain // Pediatr. Res. - 1994. -Vol. 35. -P. 704-712.

38. Kuschel C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants (Review) // The Cochrane Library. - 2009.

39. Kuschel C.A., Harding J.E. Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - Is. 2:CD000433.

40. Lucas A. Programming by Early Nutrition: An Experimental Approach // J. Nutr. - 1998Febr. - Vol. 128 (2). - P. 401S-406S.

41. McCormick F.M., Henderson G., Fahey T., McGuire W. Multinutri-ent fortification of human breast milk for preterm infants following hospitaldischarge// The Cochrane Library. - 2010.

42. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. -Is. 3:CD000504.

43. Morgan J., Young L., McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. - 2011.

44. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. -2011.

45. NeoFax / Young T.E., Mangum B., Thomson Reuters. - 2010.

46. O"Connor D.L., Khan S. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge // Pediatrics. - 2008 Apr. - Vol. 121(4). - P. 766-776.

47. Parish A., Bhatia J. Feeding strategies in the ELBW infant // J. Perinatol. - 2008. - Vol.28. - P. S18-20.

48. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study // J. Perinatol.- 2012March. - Vol. 32. - P. 205-209.

49. PatoleS. Nutrition for the Preterm Neonate.A clinical perspective. - Springer, 2013. - 450 p.

50. PremjiS.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - 25. - Is. 1:CD003959.

51. Ramenghi L.A., Fumagalli M., Bassi L. et al.Brain maturation of preterm newborn babies: new insights // J.Pediatr.Gastroen-terol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S143-146.

52. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues // J.Pediatr. - 2006. - Vol.149. - P. S80-88.

53. Roggero P., Gianni M.L., Amato O. et al. Growth and fat free mass gain in preterm infants after discharge: a randomized controlled trial // Pediatrics. - 2012. - Vol. 130(0)5. -P. e1215-1221.

54. 55. Roggero P., Gianni M.L., Amato 0. et al.Influence of protein and energy intakes on body composition of formula-fed preterm infants after term // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2008. -Vol. 47. - P. 375-378.

55. Roggero P., Gianni M.L., Moríacchi L. et ai. Blood urea nitrogen concentrations in low-birth-weight preterm infants during parenteral and enteral nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2010Aug. -Vol. 51 (2). - P. 213-215.

56. Shuíman R.J., Ou C., Smith E.O. Evaluation of potential factors predicting attainment of full gavage feedings in preterm infants // Neonatology. - 2012. - Vol.99. - P. 38-44.

57. Thompson A.M., Bizzarro M.J. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management // Drugs.-2008. - Vol. 68. - P. 1227-1238.

58. Thureen P.J. Early aggressive nutrition in the neonate // Pe-diatr. Rev. - 1999. - Vol. 20. - P. e45-e55.

59. Thureen P.J. Neonatal nutrition: assessment, development and management // Presentation, Oct. 2, 2008. - Minneapolis, MN.

60. Tsang R.C., Uauy R., Koíetzko B., Ziotkin S. (eds). Nutrition of the Preterm Infant. - Cincinnati, OH: Digital Education Publishing, 2005. - P.415-416.

61. Yiidiz A., Arikan D. The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success // J. Clin. Nurs.- 2012. - Vol. 21 (5-6). - P. 644-656.

62. Young T.E. Nutritional support and bronchopulmonary dysplasia // J. Perinatol.- 2007. - Vol. 27. - P. S75-S78.

63. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birthweigh infants // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S170-174.

64. Ziegler E.E., Carlson S.J., Nelson S.E. Interventional strategies to promote appropriate growth // Maternal and Child Nutrition: the first 1,000 days. Nestle Nutrition Institute Workshop Series. - 2013. -Vol. 74. - P. 181-192.

65. Zlotkin S.H., Bryan M.H., Anderson G.H. Intravenous nitrogen and energy intakes required to duplicate in utero nitrogen accretion in prematurely born human infants // J. Pediatr. -1981. - Vol. 99. - P. 115-120.

Глюкозо-/гликоген резервы недоношенных детей очень малы и их хватает всего на несколько часов. Замедленный рост головного мозга вызванный недостатком питательных веществ не компенсируется позднее даже достаточным питанием. Первичная цель должна состоять в том, чтобы как можно быстрее воссоздать фетальную ситуацию полного парентерального питания, а затем постепенно осуществить переход на энтеральное питание.

Цели энтерального питания
Сразу же постнатально у недоношенных детей необходимо быстро начинать парентеральное питание для продолжения физиологического внутриутробного умбиликального транспорта питательных веществ, так как энергетические резервы очень малы и необходимо предотвратить катаболические процессы. У недоношенного весом 100 г количество циркулирующей глюкозы составляет 0,15 г и его хватает только на 8 минут, накопления гликогена определяются в количестве 5 г и их достаточно приблизительно на 5 часов.

Переход с парентерального на энтеральное питание. Следует стремиться к раннему началу энтерального питания, чтобы время парентерального питания, сопровождающегося риском бакте-риальных инфекций, сократить до минимума. Последнее требует сосудистого доступа, что приносит боль ребенку и связано с дополнительными затратами ресурсов ухаживающего персонала. Паравенозные инфузии могут вызывать локальные некрозы, особенно при высоких концентрациях кальция. Кроме того, парентеральное питание стоит дороже, чем энтеральное.
Физическое развитие. До тех пор пока в контролированных рандомизированных интервенционных исследованиях не определен лучший стандарт, развитие плода рассматривается как стандарт и для недоношенного. Эта концепция возникла из наблюдения того, что у многих видов животных развитие головного мозга проходит по плану роста по времени специфичного для каждого вида. Отставание в росте головного мозга в результате недостатка питательных веществ в это время далее не может быть исправлено и при достаточном питании.

У человека это временное окно церебрального роста открыто с последнего трименона берменности до 2 года жизни.
У недоношенных психомоторное развитие кажется остается ограниченным на длительное время, если во время новорожденности окружность головы оказывается ниже 10 персентили.

В одном из контролированных рандомизированных исследований недостаточное поступление энергии в первые 3 недели жизни у недоношенных привело не только к снижению роста тела, но и к остаточным огранчиниям интеллектуального развития.

Требуемые количества питательных веществ
Если персентили веса при рождении сопоставить с персентилями внутриутробного роста, то можно рассчитать, что наибольший прирост 35 г/в день достигается на 35 неделе. В отношении веса тела ежедневная прибавка в весе пребывает константной 17 г/кг веса тела до 35 недели беременности (SSW) (достижение 50 персентили веса при рождении). При этом оказывается, что до 35 недели существует константа потребности в питательных веществах.
При анализах всего тела мертворожденных детей в отношении всех исследованных элементов была установлена узкая линейная взаимосвязь между весом тела и содержанием субстрата. Это по-казывает, что прирост массы тела во всей изученной области от 500 до 4000 г однородно связан. При приросте с 500 до 510 г требуется такое же количество азота, кальция и фосфора, что и при увеличении массы с 3000 до 3010 г.

Из совокупности скорости роста с составом тела количественно становится очевидным, какие ко-личества отдельных элементов увеличиваются у плода ежедневно на кг веса тела.

Величина прироста предполагает поступление достаточного количества питательных веществ.
. Неполная энтеральная резорпция, потери через почки и желудочно-кишечный тракт, а также необходимость осуществления общей поддержки, обуславливают потребности в питательных веществах превышающих величину прироста.
Коэффициент из потребности питательных веществ и величины прироста существенно вариирует между отдельными питательными веществами и, кроме того, может с увеличением возраста меняться (например, кальций). Этот метод расчета потребности в питательных веществах получил название факториальный расчет потребности. То что эти теоретически выведенные количества потребности относятся и к постнатальному росту недоношенных, было показано в многочисленных рандомизированных интервенционных исследо-ваниях (экспериментальный расчет потребности). Так прирост по весу, длине и периметре головки с возрастанием поступления протеинов в пределах от 2,2 до 4 g/kg/в день происходит линейно. Эти эффекты однако наблюдаются только при достаточном поступлении энергии (>100 kcal/kg в день, >419 kJ/kg в день).

Ранее начало энтерального питания - Pro и Contra
Околоплодные воды заглатываются на протяжении наибольшей части беременности, что вероятно способствует росту кишечника. Так диастально от атрезии двенадцатиперстной кишки происходит атрофия кишечника. К концу третьего трименона плод заглатывает ежедневно 500 мл оклоплодных вод и при этом получает около 3 г протеина. Поэтому вероятно справедливо, чтобы очень маленьким недоношенным детям уже в первые дни после рождения давать часто пищу в маленьких ко-личествах. Некротизирующий энтероколит (NEK), который почти исключительно (в 90%) развивается у вскармливаемых недоношенных, до сих заставляет многих неонаталогов, прежде всего северо-американских, относить начало энтерального питания недоношеных на несколько недель. Эта практика противоречит результатам первых рандомизированных интервенционных исследований, согласно которым раннее кормление не ассоциирует с увеличением NEK. В проведенном мультицентрическом исследовании 99 недоношенных с весом менее 1000 г со стандартизированным ранним началом энтерального поступления питания начиная с 48 часов жизни, NEK развился только у 5 детей.

Основания откладывать энтеральное питание до удаления катетеров вен и артерии пупочного канатика (NAK и NVK) изучены недостаточно. В любом случае, в новых исследования следует также учитывать положение NAK (высокое или глубокое). В небольшом рандомизированном исследовании NAK при глубоком положении не ассоциировал с непереносимостью пищи.

Переносимость
Переносимость пищи проверяется на основании нижеследующих критериев:
. охват живота
. остаточный объем желудка до кормления (при зондовом питании)
. окраска остатков желудочного содержимого
. окраска стула и его частота
. результаты абдоминального исследования
Системные исследования по оценке этих критериев измерения количества питания отсутствуют.

Охват живота
Он увеличивается в размерах при полном энтеральном питании недоношенных, как и у плодов, строго пропорционально весу тела., однако колеблется в течение цикла питания на 3,5 см (95 персентиля). Относительный охват живота (охват живота/вес тела) увеличивается при падении веса гиперболически. Эти данные измерения подтверждают визуальное впечатление того, что маленькие, находящиеся на полном энтеральном питании недоношенные, имеют толстый живот.

Скачкообразное увеличение охвата живота должно всегда являться поводом для поиска симптомов (признаков) NEK.

Остатки желудочного содержимого
Зеленое желудочное содержимое у зрелого новорожденного расценивается как фактор риска NEK (I стадия). У недоношенных, наоборот, при отсутствие других признаков непереносимости этому не придается особого значения. Определенная величина дуоденально-гастрольного рефлюкса представляется физиологической. Также возможно непредвиденное дуоденальное ошибочное положе-ние желудочного зонда.

Невозможно определить никаких пограничных значений препрандиального объема желудочного содержимого.
Все выбранные при изучении литературу по проведению питания пограничные значения были ус-тановлены произвольно. Протоколы питания, устанавливающие определенный процент от введен-ного количества пищи в качестве критического остаточного объема желудочного содержимого, приводят к тому, что в самом начале при небольших количествах пищи проведение питания бло-кируется, так как объем остаточного содержимого желудка и количества пищи не коррелируют друг с другом. Также и для недоношенных менее 1000 г выбранные границы от 2 до 3 мл оказа-лись неподходящими. Критическое пограничное значение 5 мл/кг может рассматриваться как на-дежное, после того как в одном из крупных исследований по проведению питания с применением этого значения частота NEK оказалась менее 3% . Вероятно это пограничное значение будет и да-лее применяться.

Лонгитудиналные измерения объема остаточного желудочного содержимого весьма неподходя-щее средство для своевременной идентификации детей с высоким риском NEK. При скачкообраз-ном увеличении следует проводить поиск признаков NEK, особенно, если оно сопровождается другими признаками непереносимости питания.

Выделение мекония
Проходящий интенстинальный пассаж является важной предпосылкой становления питания. При этом время выделения первого мекония не имеет никакого значения, так как его всегда можно спровоцировать, например, с помощью клизмы. Также опустошение толстого кишечника всегда достигаемо. Решающим является выделение мекония из тонкого кишечника. Здесь терминальный илеум предствляет критическую область. Болусная мекониальная и молочная обструкция прояв-ляются обычно именно там. Если не наступает спонтанного улучшения и с помощью массажа жи-вота, и введенное контрастное вещество в толстый кишечник не может достичь термианльного Il-eum или заполнить его, то появляются показания для операции.

Длительно растянутое выделение мекония сигнализирует о нарушенной интестинальной мотильно-сти и ассоциирует с задержкой становления питания.

Нет никаких установленных методов ускорения выделения мекония и установления интестинально-го пассажа. В клинической практике (не подтвержденное рандомизированными исследованиями) хорошо зарекомендовало себя оральное введение изомолярного разбавленного водорастворимого контрастного вещества (например, Solutrast 300; 5 ml/kg), чтобы после радиологического исключе-ния обструкции форсировать выделение мекония. Радиологический контроль через 12 часов пока-зывает продвижение. Следует ли в дальнейшем подключать контроль за функцией щитовидной железы, так как даже неионизированные контрастные вещества могут содержать в небольшом ко-личестве свободный йод, пока не изучено. Также альтернативно применяемые методы, такие как ректальная аппликация смесей ацетилцистеин-гастрографин или Tween 80, не изучались в интер-венционных исследованиях.
. Если имеются клинические признаки нарушения пассажа мекония в области терми-нального илеума, то всякое энтеральное поступление молока является критическим.
Растворы углеводов или электролитов могут также применяться для стимуляции кишечника, так как они полностью резорбируются.

Propulsivum Cisaprid в связи с ассоциированым с ним удлинением времени QT изъят с рынка. Ан-тибиотик эритромицин, мотилинагонист, ускорял существенно построение питания (терапевтическое показание) в одном из рандомизированных исследований на недоношенных детей с весом 1000-1500 г, которые в 14 дней переносили менее 75 мл/кг молока, в дозировке 4-кратно по 2,5 mg/kg орально. Профилактическое в низкой дозировке лечение всех недоношенных детей эритромици-ном, в связи с благоприятствием для появления резистентных бактерий, расценивается весьма критически.

Результаты абдоминального обследования
Даже при мягком животе и нормальных или отсутствующих остатках желудочного содержимого отдельные, видимые, дилатированные, выстоящие петли кишечника в совокупности с персисти-рующим пальпируемым сопротивлением, особенно в правой нижней части живота, указывают на нарушения пассажа. При этом следует предполагать обструкцию в области терминального илеума и далее молоко не должно более вводиться, даже если не определяется повышенного количества желудочных остатков.

Зондовое питание и переход
В связи с недостаточной зрелостью координации сосания глотания и при сроке менее 34 SSW гес-тационного возраста часто требуется зондовое питание. Назальные зонды представляют сущест-венное препятствие дыханию и поэтому должны выбираться как можно более тонкие. Оральные зонды при раннем начале применения хорошо переносятся. Дуоденальное положение зонда для обхождения опорожнения желудка мало изучено и, вероятно, связано с более высокой величиной осложнений. Продолжительное зондирование в отличие от болусного зондирования должно резер-вироваться для особых показаний, хотя оно в физиологических экспериментах кажется имеет и достоинства (меньшее влияние на остаточный объем легких, упорядоченная интердигестинвая пропульсивная перистальтика, более быстрое опорожнение желудка). Во многих контролированных исследованиях не было отмечено никакого преимущества в отношении скорости создания питания, гастроинтестинальных осложнений и роста.

Ранее предложение орального питания респираторно стабильным детям определенно возможно до 30 SSW.

Может ли ранняя стимуляция сосания и глотания ускорить переход на оральное питание, пока не исследовано (улучшение координации сосания глотания?). Также ускоряет ли переход и возможно ли при этом избегать зондовых осложнений проводя раннее удаление желудочного зонда при на-личии стагнации роста, пока не изучено. В одном контролированном рандомизированном иссле-довании гимнастика основания рта ускоряла переход на полное оральное питание. Важно, что се-годня в отличие от прошлого, практически все крайне маленькие недоношенные, даже при поздней стимуляции сосания-глотания, выписываются без желудочного зонда.

Минимальное энтеральное питание
В то время как в континентальной Европе, начиная приблизительно с 1980 года недоношенные де-ти все более раньше переводились на энтеральное питание, то очень маленьким недоношенным, особенно во многие северо-американских клиниках, еще и сегодня в первые недели жизни неиз-менно отказывается в энтеральном питании. Чтобы избежать интестинальной атрофии там был раз-работан концепт «минимального энтерального питания» (MEN , «trophic feeding», «intestinal prim-ing»). MEN предполагает ежедневное поступление менее, чем 25 ml/kg молока, сопровождаемым полным парентеральным питанием (TPN), в течение по меньшей мере 5, скорее 14 дней, не рас-сматривая вопроса об увеличении питания.

MEN преследует цель способствовать созреванию желудочно-кишечного тракта, подготовить ки-шечник к интестинальному питанию и, вместе с тем, сократить время до полного энтерального пи-тания и, наконец, снизить частоту NEK. Этому концепту однако противоречит наблюдение того, что NEK развивается тем позднее (после 2 недели), чем меньше и незрелее недоношенный ребенок. В 17 контролированных и рандомизированных исследованиях проводилось сравнение TPN плюс MEN с исключительно TPN без энтерального поступления пищи, без того чтобы проявилось клини-чески значимое преимущество или снижение частоты NEK. Из экспериментов на животных извест-но, что при используемый при MEN объем пищи слишком мал, чтобы оказывать какой либо значи-мый физиологический эффект.

Состояние исследований. До сих пор существует только одно контролированное рандомизиро-ванное исследование, в котором MEN сравнивался с ранним устроением питания. В группе MEN у 1 из 74 (1,4%) детей развился NEK, при раннем энтеральном устроении питания это произошло у 7 из 70 детей (10%, p<5%). Эта работа получила противоречивую оценку. Она была прекращена по-сле промежуточной оценки, целевой критерий (NEK) оценивался не в слепую, поступление молока началось только на 10 день в обеих изучаемых группах, так что не осуществлялось ни одного из концептов питания, и наконец критике подвергся и статистический дизайн. Таким образом ответ на этот важный вопрос и далее остается без ответа.

Увеличение количества пищи
Ее скорость не является существенным фактором риска NEK. В 3 рандомизированных исследова-ниях были оценены величины возрастания 10-35 ml/kg в день, при этом не было выявлено никакого влияния на частоту NEK. При раннем энтеральном построении питания у недоношенных детей ме-нее 1500 г при величине увеличения в 16 ml/kg в день частота NEK составляла 3% .

Переход с парентерального питания на энтеральное питание

Энтеральные потребности в энергии и пище в связи с неполной резорпцией и собственными по-требностями кишечника, то есть First-pass-Metabolismus, превышают таковые перэнтерального пи-тания (см. Потребности в питательных веществах). Небольшие энтеральные количества пищи (<50 ml/kg/ в день) поэтому не учитываются в балансе питательных веществ при полном (100%) парентеральном питании. При более высоких энтеральных количествах пищи можно подходить в общем или дифференцировано.

При общем подходе полное парентеральное питание уменьшается на 50%, как только энтеральный объем пищи (молоко для недоношенных или женское молоко) вводится в пределах 51-100 ml/kg/в день. При более высоких количествах молока парентерально исключительно вводится глюкоза во избежании гипогликемии.

При дифференцированном подходе парентеральное поступление отдельных питательных веществ и электролитов устанавливается на основании ежедневной потребности и соответствующей кон-центрации в плазме. Для кальция и фосфата, кроме того, учитываются концентрации в спонтанной моче. В отношении витаминов и микроэлементов представляется оправданным и далее оценивать потребности. Поскольку поступление протеина не измеряется на основании аминокислот в плазме, то следует учитывать, что энтеральные потребности в протеине приблизительно на 0,5-1 g/kg/в день выше парентеральной потребности в аминокислотах.

Вид питания для недоношенных

Недоношенные нуждаются в более высоком поступлении питательных веществ, чем рожденные в срок, так как они должны быстрее расти. Поэтому они должны вскармливаться или обогащенным материнским молоком или питанием для недонршенных детей. Это обогащенное питательными веществами питание должно по меньшей мере даваться до рассчетного срока родов и при отста-вании в росте (<3.-10. персентили) и далее до достижения возраста 3-6 месяцев. Это вероятно имеет большее значение для мальчиков, чем для девочек.
Важнейшее качество питания для начала кормления состоит в том, чтобы оно хорошо транспорти-ровалось и не приводило к обстипации или обструкции. Питательная ценность может при этом, как и у материнского молока, быть недостаточной. Хотя даже данные касающиеся научно доказанных (контролированные рандомизированные исследования) возможных преимуществах материнского молока для недоношенных обескураживающи, тем не менее, не в последнюю очередь возможные физиологические преимущества с материнской стороны говорят за то, чтобы прежде всего отда-вать предпочтение супплементированному материнскому молоку перед питанием новорожденных. Этот подход сохраняет выработку молока. И дает матери возможность позднее вскармливать ребенка грудью.

Материнское молоко должно назначаться недоношенному ребенку.

Так как не только энергии, но всех питательных веществ содержится недостаточно, то индустри-альным добавкам отдается предпочтение перед домашними смесями углеводов-жиров-протеинов. Супплементация в исследованиях вводилась с поступления материнского молока в 100 ml/kg/в день и, кажется не оказывала никакого влияния на переносимость, даже если и отсутствовали прямые сравнительные исследования.

Существенная проблема супплементации женского молока имеющимися в продаже в Германии и Северной Америке супплементом состоит в том, что все они рассчитаны исходя из содержания пи-тательных веществ ранее отсосанного материнского молока. Содержание протеина в отсосанном материнском молоке однако снижается, например в первые 6 недель с 1,7 g/dl до ниже 0,9 g/dl. Чтобы и далее покрывать потребность в питательных веществах и, особенно в протеине, сущест-вует возможность «слепого» без измерения способа через несколько недель добавлять протеино-вый порошок или более высокое количество супплемента. Ориентировка на концентрацию амино-кислот в плазме или концентрацию азота делает возможным соответствующее потребности поступ-ление протеина. В связи с вариирующим содержанием питательных веществ в материнском моло-ке отдельные клиники перешли на проведение анализа их состава через регулярные промежутки времени (например, еженедельно), чтобы проводить целенаправленную супплементацию. При не-достаточном росте может иметь преимущество осуществление перехода на питание для недоно-шенных и, вместе с тем, на определенное поступление питательных веществ.

Насколько следует придавать значение бактериальной колонизации материнского молока, систем-но не изучалось. Весьма существенно, что не проводилось никаких контролированных рандомизи-рованных сравнительных исследований в отношении возможных преимуществ или недостатков между супплементирвоанным материнским молоком и питанием для недоношенных детей. Верти-кальная передача цитомегалии через сырое женское молоко у недоношенных детей может вызы-вать жизне-угрожающие цитомеаловирусные инфекции. Таковые наблюдения в Тюбингине и 3 на-ших пациентов побудили некоторых неонаталогов не давать недоношенным со сроком гестации <30 недель никакого сырого материнского молока, если матери являются CMV-IgG-позитивными. Исходили из того, что недоношенные, начиная с гестационного возраста 30 SSW с уже к этому сроку зрелым трансплацентарным трансфером анттел, достаточно хорошо защищены.

Питание недоношенных детей на основе протеин-гидролизата ускоряет, по сравнению с обычным питанием для недоношенных детей (нативный протеин), желудочно-кишечный пассаж и построение питания.

Редуцированное высвобождение -Casomorphinen могло бы также, как и более высокие концен-трации мотилина, способствовать этому эффекту. В отличие от результатов ранее проведенных ис-следований с помощью современных гидролизатов белка в плазме достигаются такие же концен-трации аминокислот, как и при питании нативным протеином молока.

Концентрации кальция и фосфора при начальном питании во время комплементарного паренте-рального питания могут оказаться столь же низкими, как и в материнском молоке и, поэтому веро-ятно могут действовать антипутридно. С поступления молока в 100-150 ml/kg/ в день должна про-водится соответствующая потребности супплементация. В связи с низкой резорпцией кальция тре-буется более высокое Ca/P-соотношение в питании, как это имеет место быть в организме (1,4: 1).

Диагностика при замедленном росте (<17 g/kg/d)

Она должна осуществляться согласно следующим этапам:
1. Расчет поступления субстрата и энергии - при питании материнским молоком необходимо учи-тывать, что содержание питательных веществ сильно колеблется индивидуально и несмотря на достаточное поступление по объему получается очень мало питательных веществ.
2. Анализ кислотно-щелочного баланса для выявления гиперхлоремического ацидоза - Только при оральном или энтеральном поступлении лактат-глюконата или гидрогенкарбонат солей можно у некоторых несмотря на достаточное поступление энергии не прирастающих детей со значения-ми рН <7,3 достичь роста.
3. Анализ резорпции питательных веществ, мочевины или концентраций аминокислот в плазме. Следует стремиться при достаточном поступлении энергии поступления протеина увеличивать до тех пор пока мочевина в плазме не окажется на уровне 30-35 mg/dl и таким образом укажет на переизбыток поступления белка.

Супплементация железом
Американская Академия Педиатрии рекомендует недоношенным детям в возрасте 2 месяцев или, если их вес не достигает 2000 г, или при выписке домой начинать проводить супплементацию же-лезом в дозе 2-3 mg/kg. Теоретические соображения привели к рекомендации, что самое позднее начинать назначение железа тогда, когда вес при рождении увеличится в 1,6 раза. К этому вре-мени врожденные накопления железа в гемоглобине иссякнут, и более не может образовываться никакого гемоглобина необходимого для увеличения объема крови. Потери связанные с диагно-стическими мероприятиями при этом не учитываются. Поэтому при рождении ребенок весящий 500 г согласно этому должен получать супплементацию железа начиная с веса 800 г. В одном рандо-мизированном исследовании с ранним (как только скармливается 100 ml молока в день на кг веса в день) и поздним (61 день) начале назначения железа при раннем начале реже отмечались дефи-цит железа или требовалась трансфузия после 14 дня жизни. Из-за плохой и индивидуально раз-личной резорпции у отдельных детей, даже при дозе 8 mg/kg железа ежедневно, определяется анемия, реагирующая на еще более высокую дозу (12-16 mg/kg).

Недоношенные дети сразу же постнатально должны получать парентеральное пита-ние, переход на энтеральное питание должен происходит как можно скорее.
. Потребность в питательных веществах превышает величину прироста, коэффициента потребности питательных веществ и величина прироста вариирует как в зависимости от питания, так и от возраста ребенка.
. Переносимость энтерального питания определяется на основании охвата живота, объема остаточного желудочного содержимого перед кормлением, цвета содержимого желудка, окраски стула и его частоты и по результатам абдоминального обследова-ния. При скачкообразном увеличении охвата живота или объема остаточного желу-дочного содержимого всегда следует искать признаки NEK. Не устраняемая мекони-альная или молочноболусная обструкция в терминальном илеуме является показани-ем для оперативного лечения.
. Женское молоко должно быть обогащено. При недостаточном росте при достаточном поступлении энергии концентрация мочевины менее 20-30 mg/dl указывает на возмож-ный недостаток белка. При недостаточном росте переход на питание для недоношен-ных детей и, вместе с тем, на установленное поступление питательных веществ может иметь преимущества.
. Необходима достаточное возмещение железа. Оно должно происходить как можно раньше, приблизительно начиная с потребления молока 100ml/kg.

Популярное

Почему появляется кислый привкус во рту и как его лечить?

Маникюр и педикюр

Инструкция: Как правильно делать шугаринг в домашних условиях

Косметика

Самые интересные факты о детях и для детей Что интересного рассказать детям

Уход за волосами

Вяжем пледы "зигзаг" крючком

Фитнес

Новогодние приметы и суеверия

Макияж

Как крепить трессы(накладные пряди) на заколках Закрепить искусственные волосы чтобы было не видно

Уход за волосами

Стихотворения о цветах для детей Маленькие стишки про цветы

Косметология

ВЫБОР РЕДАКТОРА

Устраняем запах пота с верхней одежды без вреда для материала: современные и народные методы

Устраняем запах пота с верхней одежды без вреда для материала: современные и народные методы

Советы по уходу за ботинками из нубуковой кожи

Советы по уходу за ботинками из нубуковой кожи

«Золотые правила» первого прикорма: когда вводить и с каких продуктов начинать?

«Золотые правила» первого прикорма: когда вводить и с каких продуктов начинать?

ПОПУЛЯРНЫЕ ЗАПИСИ

Татуировки в стиле графика Графичные татуировки

Татуировки в стиле графика Графичные татуировки

Шаблоны для вырезания снежинки-балеринки

Шаблоны для вырезания снежинки-балеринки

Как носить платье с ботинками?

Как носить платье с ботинками?

ПОПУЛЯРНАЯ КАТЕГОРИЯ

© 2024 stroydokument.ru - Косметология. Прически. Похудение. Маникюр и педикюр. Фитнес