«Решение закончить беременность прежде, чем начнутся спонтанные роды,

является одним из наиболее драматических путей вмешательства

в естественный ход развития беременности и родов»

Мэррей Энкина 1999г.

Введение

В современном акушерстве важное место отводится искусственному родовозбуждению. При беременности высокого риска акушеры вынуждены по определенным показаниям со стороны матери или плода возбуждать родовую деятельность, чаще всего досрочно, - это индуцированные роды.

Индукция родов это искусственное инициирование начала родовой деятельности, как при доношенной, так и при недоношенной и переношенной беременности. Соответственно, индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми.

В последние 10 лет частота индуцированных родов значительно возросла и составляет в среднем и в США, и в России 13 - 20%, от общего количества родов (Чернуха Е.А., 1999). Основными причинами являются: внедрение новых технологий в диагностике фетоплацентарной недостаточности и возможность мониторного наблюдения за состоянием внутриутробного плода; появление новых лекарственных препаратов, способных ускорить созревание внутриутробного плода; широкое распространение новых современных средств, способных ускорить подготовку организма беременной женщины к родам, а так же провести родовозбуждение и родостимуляцию;

Чем выше уровень внедрения новых технологий в клинике, тем чаще врачи используют метод индукции родовой деятельности. В современном акушерстве явно прослеживается переход от «естественной» - выжидательной тактике ведения родов к более динамичной – «активной», позволяющей контролировать все аспекты в процессе родовой деятельности.

В некоторых клиниках индуцированные (программированные) роды проводятся при доношенной беременности, зрелом плоде и подготовленной шейки матки, в удобном для медицинского персонала и матери время. Мы против индуцированных родов в «удобное время» и считаем, что при такой тактике искусственно увеличивается количество патологических родов, оперативных родоразрешений и ухудшаются их исходы.

Показаниями для индукции родовой деятельности являются :

• Переношенная беременность или беременность, имеющая тенденцию к переношенности (свыше 41 недели).
• Осложненная беременность, требующая родоразрешения (гестозы).
• Экстрагенитальные заболевания (заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые, тяжелые заболевания легких, гестационная или хроническая гипертензия), при которых пролонгирование беременности приведет к перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.
• Преждевременное излитие околоплодных вод.
• Страдания внутриутробного плода (значительная задержка внутриутробного развития плода, настораживающие данные о состоянии плода по КТГ) могут служить показаниями к индукции родовой деятельности.
• Антифосфолипидный синдром.
• Подозреваемый или установленный диагноз хорионамнионит.
• Гибель внутриутробного плода. Анэнцефалия и другие аномалии развития, несовместимые с жизнью.
• Резус-конфликтная беременность.
• Другие, более редкие причины.

Противопоказания: противопоказаниями для индукции родов являются те же, что и для влагалищного родоразрешения. Примерами могут служить рубцовые деформации родовых путей, предлежание плаценты, поперечное положение плода и т.д.

Условия: перед началом индукции должны быть четко определены и проанализированы:

• Показания и противопоказания.
• Срок беременности.
• Зрелость шейки матки (оценка по шкале Бишопа).
• Размеры таза и размеры плода. Предлежащая часть плода.
• Целостность плодных оболочек (интактные или вскрывшиеся).
• Состояние внутриутробного плода, данным инструментальных методов исследования.

Обязательным условием является письменное согласие пациентки на индукцию родов. Более того, пациентке должны быть доступно объяснены причины индукции родов и возможные осложнения проводимой процедуры.

Оценка состояния шейки матки.

Индукция родов подразумевает готовность женского организма к родам и, прежде всего, наличие зрелой шейки матки.

Зрелость шейки матки определяется по специальной шкале, учитывается выраженность четырех признаков: консистенция шейки матки, ее длина, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0-2 баллов (0-2 – шейка незрелая, 3-4 – недостаточно зрелая (созревающая). 5-6 - зрелая).

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

Оценка степени зрелости шейки матки является субъективной и во многом зависит от квалификации и клинического опыта врача, и разные специалисты могут дать различные заключения относительно состояния шейки, несмотря на достаточно четкие критерии оценки.

«Незрелая шейка » не готова к индукции родов и не способна к адекватному растяжению и раскрытию в ответ на сокращения матки. Индукция родов на фоне незрелой шейки матки является частой причиной неудач - затяжные и изнурительные роды, высокая частота кесаревых сечений, осложнения связанные с длительным безводным периодом, страданием внутриутробного плода и т.д.

Проведение индукции родов на фоне «незрелой шейки матки» возможно при антенатальной гибели плода или наличия врожденных пороков развития несовместимых с жизнью.

Ускорение созревания шейки матки .

ускорение созревания шейки матки для индукции родов является ответственной процедурой, и результат нередко зависит от применяемого способа.

В настоящее время наиболее часто используются следующие методы:

• гель содержащий простагландин ПГЕ 2

а) внутрицервикальный гель ПГЕ 2

б) внутривлагалищный гель ПГЕ 2

• вставки с дозированным введением простагландина ПГЕ 2
• мизопростол
• механические методы

Ряд исследований утверждают, что стероидные гормоны активизируют процессы созревания шейки матки и сенсибилизации миометрия. В других исследованиях доказательств участия стероидных гормонов в этих процессах не получено. В нашей клинике для подготовки шейки матки к родам эстрогены не используются.

В подавляющем большинстве случаев, индуцированные роды проводятся с целью получения живого и здорового ребенка, и прогноз благоприятного течения родов во многом или в основном определяется зрелостью шейки матки перед индукцией.

Простагландины.

Простагландины используются как для созревания шейки матки, так и для индукции маточных сокращений. Международное название препарата ПГЕ 1 – мизопростол, ПГЕ2- динопростон, ПГЕ2 альфа - динопростон. При этом небольшие дозы простагландинов обычно успешно вызывают созревание шейки матки, но являются недостаточными для индукции родов. Это связано с влиянием препаратов на соединительную ткань шейки, а не на маточные сокращения. Наибольшее распространение получили.

• внутрицервикальный гель ПГЕ 2 (динопростон – Препидил гель – 0,5мг)
• внутривлагалищный гель ПГЕ 2 (динопростон – Простин Е2-1 и 2 мг)

Эти препараты предназначены для ускорения созревания шейки матки.

Большинство исследователей считают, что не существуют достаточно данных, чтобы сделать окончательное заключение о преимуществе одного из этих методов.

Динопростон - Препидил гель (эндоцервикальный гель)

Динопростон (ПГЕ 2) при эндоцервикальном применении способствует прединдукционному размягчению шейки матки (созреванию) у пациенток с неблагоприятными параметрами индукции. Специфический механизм действия до конца не выяснен. В клинических испытаниях было показано, что динопростон увеличивает кровоснабжение шейки матки подобно тому, как это происходит в начальном периоде спонтанных родов. Эти данные дают серьезные основания полагать, что эндоцервикальное введение динопростона оказывает влияние на гемодиномину в шейке матке, что приводит к ее созреванию.

После эндоцервикального введения (в дозе 0,5 мг/гель) концентрация динопростона в плазме крови достигает максимума через 30-45 минут, после чего быстро снижается до исходного уровня, независимо от уровня маточной активности. При парентеральном введении период полу-жизни динопростона составляет менее 1 минуты.

Препидил – гель в концентрации 0,5 мг/3г вводится в цервикальный канал и эффективно вызывает размягчение и раскрытие шейки матки при доношенной или почти доношенной беременности. Кроме того, применение Препидила (как указано выше) у пациенток с неблагоприятными параметрами индукции повышает и общую эффективность индукции.

Наиболее эффективным препаратом для подготовки шейки матки к родам и последующего родовозбуждения путем эндоцервикального введения ПГЕ 2 является Препидил гель, разработанный компанией Pharmacia & Upjohn (США). Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг динопростона в объеме 2,5 (3г), в одноразовом шприце с катетером для эндоцервикального введения. Препидил гель зарегистрирован в Казахстане и разрешен для применения.

Препидил гель применяют для подготовки шейки матки при отсутствии биологической готовности организма к родам («незрелая» шейка матки), когда имеются показания для родоразрешения влагалищным путем.

Противопоказаниями для применения препарата являются:

• наличие рубца на матке;
• предлежание плаценты;
• многоплодная беременность;
• выраженные признаки гипоксии плода;
• узкий таз;
• нарушение целостности плодных оболочек;
• начавшиеся роды;
• повышенное внутриглазное давление;
• астма;
• другие.

Препидил гель применяют только в стационаре при следующих условиях:

• «незрелая» или недостаточно зрелая шейка матки;
• целый плодный пузырь;
• отсутствие противопоказаний для проведения родов через естественные родовые пути.

Перед использованием препарата следует определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.

Так как препарат до использования должен храниться при температуре от 2-8 ?С, то перед применением он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей воды или других средств.

Для введения препарата снимают защитный колпак с наконечника шприца с гелем и удаляют защитное покрытие с другого конца шприца. В стерильных условиях извлекают из упаковки катетер и одевают на наконечник шприца до появления характерного щелчка фиксирования. У пациенток с длинной шейкой матки используется катетер 20 мм, при укороченной шейке матки применяют катетер 10 мм, надавливая на поршень, заполняют катетер гелем.

В положении беременной на спине, под контролем зеркал, наконечник шприца вводят в цервикальный канал только до внутреннего зева. Медленно вытягивая катетер, вводят все содержимое шприца, нажимая на поршень. В том случае, если в шприце еще остается какое–то количество геля, катетер вновь вводят до внутреннего зева и процедуру повторяют.

Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентку оставляют в положении лежа в течение 30 минут. Следует избегать попадания геля в заоболочечное пространство, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Целью использования препарата является достижение «созревания» шейки матки, но не исключается развитие спонтанной родовой деятельности.

При необходимости введение Препидила гель можно повторить, но не раньше, чем через 6 часов. Количество повторений может быть до трех раз.

Каждые 3 часа оценивается состояние шейки матки, обязательное наблюдение за пульсом, артериальным давлением и частотой дыхания.

После достижения достаточной степени «зрелости» и открытия шейки матки не менее чем на 4 см производят амниотомию

Родовозбуждение окситоцином можно начинать не ранее чем через 6 часов от момента применения Препидил геля. Как правило, после применения Препидил геля в первые 3 часа более чем у половины пациенток отмечаются изменения состояния шейки матки происходит укорочение и размягчение шейки с плавным переходом области внутреннего зева в нижний сегмент. Шейка матки располагается по оси таза. В последующие 3 часа (через 6 часов после введения геля) «зрелая» шейка отмечается еще у 30%. Таким образом, через 6 часов от момента введения Препидил геля более чем у 80% пациенток отмечается «зрелая» шейка матки, а в среднем через 9-10 часов развивается спонтанная родовая деятельность. При отсутствии результата в течение 6 часов, если шейка матки остается «незрелой», то препарат вводят повторно в той же дозе. Максимально допустимая доза в течение 24 часов 1,5 мг динопростона (7,5 мл.)

При дородовом излитии вод использование Препидил геля не эффективно и роды ведутся соответственно акушерской ситуации.

Хорошим результатом считается достижение достаточной степени «зрелости» шейки матки в течение 12 часов и начало родовой деятельности в течение 24 часов от момента введения препарата.

После применения Препидил геля сократительная деятельность матки носит физиологический характер, схватки координированные, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также отсутствуют признаки страдания внутриутробного плода.

Тем не менее могут, наблюдаться признаки гиперстимуляции матки, в таких случаях рекомендуется использование спазмолитиков и В-адреномиметиков. В родах необходимо адекватное поэтапное обезболивание.

Динопростон-Простин Е 2

(вагинальный гель)

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки рекомендуется интравагинальное введение ПГЕ 2. Высокоэффективным средством является препарат Простин Е 2 вагинальный гель, разработанный компанией Pharmacia & Upjohn (США). Лекарственная форма препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл) содержащий 1 или 2 мг динопростона в одноразовом шприце для эндовагинального введения.

Для индукции родов при доношенной или почти доношенной беременности начальную дозу геля Простин Е 2 составляющею 1 г, следует ввести в задний свод влагалища, осторожно выдавливая все содержимое шприца.

При необходимости через 6 часов можно ввести вторую дозу геля Простин Е 2 составляющюю 1 или 2 мг:

• 2 мг в случае полного отсутствия эффекта после введения первой дозы;
• 1 мг для усиления уже достигнутого эффекта после введения первой дозы.

Препарат применяют в тех случаях, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за соматических заболеваний или акушерских осложнений.

Условия и противопоказания для использования Простин Е 2 вагинального геля, а также контрольные мероприятия при наблюдении за пациенткой аналогичны таковым при использовании Препидил геля.

Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании Препидил геля, за исключением того, что данный препарат не используют для введения в цервикальный канал.

Препарат вводится при помощи шприца, в положении пациентки на спине, в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зеркал. Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентка остается лежать в положении на спине 30 минут.

Следует избегать попадания геля в цервикальный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной способности матки.

Целью введения Простина Е 2 является инициирование начала родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта отмечается его положительное воздействие на процесс «созревания» шейки матки при ее недостаточной «зрелости».

В процессе последующего наблюдения и ведения беременных требуется соблюдение следующих принципов.

• каждые 3 часа после введения Простина Е 2 вагинального геля оценивается состояние шейки матки;
• если раскрытие шейки происходит менее чем на 3 см за 6 часов после введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно;
• гель вводят повторно в дозе 1.0 или 2,0 мг через 6 и 12 часов (то есть 2 или 3 раза), максимальная суммарная доза – 3 мг; препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная активность матки или 2 мг, если отсутствует эффект от первой дозы;
• если происходит спонтанное вскрытие водных оболочек до истечения 6 часов от момента последнего введения геля, препарат более не вводят;
• в том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее, чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, не ранее, чем через 6 часов после введения геля;
• при необходимости возможно введение окситоцина внутривенно капельно для родостимуляции, однако, не ранее чем через 6 часов после введения геля;
• в процессе наблюдения проводят мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки. Контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыхания пациентки.

При использовании Препидил геля и Простин Е 2 вагинального геля более чем в два раза уменьшается вероятность развития слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.

Препараты не вызывают повышения артериального давления, даже если исходно имело место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, не происходит увеличения частоты сердцебиения и дыхания у пациенток. Использование Препидил геля и Простин Е 2 вагинального геля не оказывает отрицательного влияния на плод и характер гемодинамики в системе мать-плацента-плод.

Следует подчеркнуть, что применение ПГЕ 2 в виде геля эндоцервикально и вагинально в рекомендуемых дозах в значительной меньшей степени способствует возникновению отрицательных побочных эффектов (как с качественной, так и с количественной точек зрения), характерных для других лекарственных форм, в которых применяются простагландины.

Контролируемое введение простагландина.

Вставка (инсерт) с контролируемым высвобождением простагландина Е2 (динопростон) широко используется в Европе (Propess) и в США и Канаде (Cervidil). В Соединенных Штатах метод был одобрен для применения в 1995 году, в Канаде в 1998 году.

Вставка с контролируемым высвобождением лекарственного препарата состоит из полимерного основания, содержащего 10 мг динопростона с полиэстеровой лентой, служащей для удаления вставки. Из депо высвобождается ПГЕ 2 со скоростью 0,3 мг в час в течение 12 часов.

Вставку вводят в задний свод влагалища и удаляют с началом схваток, спонтанным разрывом оболочек, появлением чрезмерной родовой деятельности или по истечении 12 часов.

Теоретические преимущества этого препарата включают: возможность его введения без использования зеркала, медленное, непрерывное и длительное выделение простагландина, необходимость только одной дозы препарата, возможность использования окситоцина уже через 30 минут после удаления вставки, возможность удаления вставки, если возникает необходимость (например, при избыточной сократительной деятельности матки).

В инструкции к препарату указывается, что он не должен использоваться после разрыва плодных оболочек.

При сравнении эффективности препарата доказано, что препарат высоко эффективен для ускорения созревании шейки матки, однако наблюдается повышенная частота избыточной сократительной активности матки. Во многих исследованиях вставка сравнивается с внутрицервикальным введением геля. Результаты различались в зависимости от используемой схемы дозирования. При сравнении с внутрицервикальным введением динопростона в соответствии с рекомендациями производителя наблюдалась более высокая частота избыточной маточной активности при контролируемом высвобождении простогландина, но меньшая потребность в окситоцине. При использовании контролируемого высвобождения простагландина наблюдался более низкий уровень родоразрешения в течение 12 часов, при сравнении с внутрицервикальным введением динопростона в сочетании с немедленной инфузией окситоцина. При сравнении с мизопростолом при контролируемом высвобождении простагландина имелась более низкая частота влагалищного родоразрешения в течение 12 часов и более высокая частота использования окситоцина. Промежуток времени от начала индукции родов до момента родов был короче при использовании контролируемого высвобождения простогландина по сравнению с плацебо или внутрицервикальным введением динопростона (среднее значение различия в 5,4 часа), но продолжительнее, чем при использовании внутрицервикального динопростона в сочетании с немедленным введением окситоцина (среднее значение различия 13,3 часа). Хотя не было найдено различий в материнской заболеваемости (например, в частоте кесаревых сечений) или осложненных исходов для новорожденных, размер групп в этих исследованиях недостаточно адекватен для оценки этих результатов.

Рандомизированные исследования не указывают на какое-либо увеличение частоты неблагоприятных исходов для плода (таких как оценка, по шкале Апгар менее 7 на 1-ой и 5-ой минутах, pH менее 7,2, лечение в палате интенсивной терапии), однако количество новорожденных в этих исследованиях также недостаточно велико, чтобы исключить такую вероятность. Не было также получено данных и за то, что имеет место увеличение числа побочных эффектов со стороны матери, таких как тошнота, рвота, диарея, лихорадка или послеродовые кровотечения, но опять же количество женщин в исследованиях сравнительно не велико. Производитель сообщает о том, что при применении вставки с контролируемым высвобождением простогландина у 2000 женщин, не получено данных, указывающих на возможность увеличения риска восходящей инфекции в связи с наличием ленты, служащей для удаления вставки. Гиперстимуляция в сочетании с настораживающим типом КТГ отмечено у 2,8% женщин. Гиперстимуляция без нарушения характера сердцебиений плода – у 4,7%.

В инструкции к препарату указывается, что после введения вставки пациентка должна в течение 2 часов лежать на спине, затем может быть отпущена для амбулаторного наблюдения. Несмотря на «контролируемое» высвобождение простогландина и наличие ленты для удаления вставки, сообщаются о случаях гиперстимуляции матки, которое происходит в промежутке от 0,4 до 12 часов после введения. В большинстве случаях гиперстимуляция заканчивается после удаления вставки, но в некоторых случаях требуется введение спазмолитиков. Описан случай выполнения кесарево сечения по поводу страдания сердцебиения у внутриутробного плода как следствие гиперстимуляции. Американское общество акушеров- гинекологов рекомендует постоянный контроль за сердцебиением плода и тонусом матки во время, пока во влагалище находится вставка, и в течение еще 15 минут после этого.

Мизопростол.

Мизопростол – это недорогой синтетический аналог простагландина Е1, который используется с целью профилактики и лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и связанных с применением нестероидных анальгетиков.

В настоящее время набран определенный опыт и большое количество литературных данных об использовании мизопростола для ускорения созревания шейки матки и индукции родов. Тем не менее, мизопростол не был одобрен для индукции родов в Канаде и США, в связи с чем компания Searle (Сёрл), которая производит препарат Cytotec (Сайтотек) не рекомендует использование препарата с целью индукции родов.

Имеющийся у нас клинический опыт позволяет рекомендовать следующие показания и противопоказания к использованию Сайтотека для индукции родов.

Показания:

1. подготовка («созревание») шейки матки к индукции родов.
2. индукция родов, в том числе при преждевременном излитии околоплодных вод.

Противопоказания:

Противопоказаниями являются те же, что и для родовозбуждения другими способами.

Как для подготовки шейки, так и для индукции родов препарат вводится в положении беременной на спине, во время обычного вагинального исследования. Необходимо следить, чтобы препарат вводился как можно глубже в задний свод влагалища. В дальнейшем необходимо постоянное наблюдение за пациенткой. Оценить эффект по сократительной активности матки и состоянию шейки матки необходимо через 6 часов. В это время следует следить за пульсом, артериальным давлением и дыханием беременной.

Для (подготовки) «созревания» шейки матки препарат вводится в задний свод влагалища по 1/4 часть таблетки (50 мкг) 1 раз в сутки, в сочетании с внутримышечным введением спазмолитиков (но – шпа 4.0).

Для индукции родов при «зрелой» шейке матки вводят в задний свод влагалища 1/4 часть таблетки (50мкг), так же возможно в сочетании с внутримышечным введением спазмолитиков. При открытии шейки матки не менее 4 см производят амниотомию. При необходимости возможно применение окситоцина (открытие маточного зева на 4 см и более), однако не ранее, чем через 6 часов от момента применения мизопростола.

Как правило, после применения мизопростола в первые 3 часа у большинства пациенток отмечается изменения состояния шейки матки, происходит ее укорочение до 1,0-0,5 см, размягчение шейки и исчезновение внутреннего валика, при этом, из шейки отмечается плавный переход области внутреннего зева в нижний сегмент. Появляются остальные признаки зрелости шейки матки.

В первые 12 часов отмечаются «зрелость» шейки матки у большинства пациенток и у большей части из них развивается спонтанная родовая деятельность.

Если в течение первых 6 часов шейка матки остается «не зрелой» мизопростол в той же дозировке (50мкг) можно повторить. Максимально допустимая доза в течение 24 часов составляет 200 мкг, т.е. одна таблетка в сутки.

Препарат может быть использован при дородовом или раннем излитии околоплодных вод, что выгодно отличает его от предыдущих.

Хорошим эффектом можно считать, что при использовании мизопростола – 50 мкг (в минимальной дозе), достижение достаточной степени «зрелости» шейки матки происходит в течение 12 часов, а начало родовой деятельности в течение 24 часов от момента введения.

Сократительная деятельность матки обычно носит правильный характер, но в сравнении с Препидилом гель, мизопростол чаще приводит к гиперактивности сократительной деятельности матки, а также признаков нарушений со стороны плода.

При появлении чрезмерной активности матки препарат из влагалища легко удаляется, что приводит в ближайшие 5-7 минут к снижению сократительной активности матки. При необходимости можно использовать спазмолитики или В-адреномиметики.

Для индукции родов при достаточной степени «зрелости» шейки матки мизопростол рекомендуется в дозе 50-100 мкг интравагинально. Для предотвращения выпадения таблетки из заднего свода влагалища пациентки рекомендуется лежать на спине в течение 1 часа. Введение препарата в цервикальный канал или за цервикальным каналом оказывает более активное действие и приводит к увеличению частоты гиперстимуляции матки.

При использовании мизопростола с целью индукции родов необходимо строгое соблюдение следующих правил:

1. Каждые 3 часа после введения оценивается акушерская ситуация, в том числе темп раскрытия шейки матки.
2. Препарат вводиться повторно в дозе 50 мкг через 6 и 12 часов (то есть 2 или 3 раза в сутки) максимальная суммарная доза не должна превышать 200 мкг: препарат в дозе 50 мкг вводиться повторно, если имеется недостаточность сократительной активности матки и 100 мкг, если отсутствует эффект от первой дозы.
3. Препарат может быть использован после излития околоплодных вод;
4. Использование окситоцина обычно не требуется.
5. При чрезмерной родовой деятельности препарат из влагалища удаляется так же, как и был введен – рукой акушерки.
6. Обязательный контроль за состоянием сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.

Положительные дополнительные стороны мизопростола являются его значительная дешевизна и простота его хранения. А так же его основные клинические эффекты, характерные для всех простагландинов группы Е:

1. Невыраженное снижение системного артериального давления;

2. Непосредственное расширение мелких артерий в различных органах;

3. Ингибируется действие прессорных гормонов;

4. Улучшается кровоснабжение головного мозга, почек печени, конечностей;

5. Повышается гломерулярная фильтрация, клиренс креатинина;

6. Уменьшается реабсорбция натрия и воды в почечных канальцах и увеличивается их экскреция;

7. Снижается исходно повышенная способность тромбоцитов к агрегации;

8. Улучшается микроциркуляция;

9. Увеличивается оксигенация крови;

10. Происходит рассасывание свежих ишемических очагов на глазном дне и уменьшается количество геморрагий в сетчатке глаза.

Механические методы.

Имеющиеся механические методы ускорения «созревания» шейки матки, включающие использование катетера Фолей, натуральные дилятаторы (ламинарий) и синтетические дилятаторы. Механизмы действия механических методов включают дилятацию шейки через механическое давление и повышение продукции простагландинов. Преимущества заключается в простоте использования, возможной обратимостью. Снижение определенных побочных эффектов, также как избыточная активность матки, а также их низкая стоимость.

Катетер Фолей .

В стерильных условиях катетер Фолей № 18 вводиться внутрицервикально и раздувается при помощи введения 30-60 мл стерильного раствора. Катер оставляют на месте до его самостоятельного выпадения или до истечения 24 часов. Некоторые авторы предлагают применять прикрепление его при помощи ленты к внутренней поверхности бедра или вводить стерильный физиологический раствор через катетер экстраамниотический. Было также предложено использовать устройство с двумя болонами.

Противопоказаниями для использования катетера Фолея являются: низкое расположение плаценты, дородовое кровотечение, разрыв плодных оболочек, цервицит и др.

Окситоцин.

Внутривенное введение окситоцина для индукции родов стало широко применяться с 1950-х годов. Препарат имеет период полураспада 5-12 минут, время нахождения в плазме крови 40 минут и устойчивую маточную активность 30 минут.

Режим внутривенного введения окситоцина общеизвестен. При дробном введении препарата небольшими дозами необходимо строго соблюдать интервал в 30 минут.

Использование окситоцина с целью индукции родов приводит к достоверному увеличению гиперстимуляции матки.

При появлении избыточной маточной активности необходимо сразу же уменьшить скорость инфузии окситоцина и наблюдать за состоянием маточной активности. В дальнейшем решение принимается по акушерской ситуации.

Считается избыточная маточная активность при наличии 5 и более сокращений за 10 минут или длительность сокращения длиться 120 секунд.

Обведение оболочек.

Обведение оболочек – это простая процедура, при которой во время влагалищного исследования палец вводится в цервикальный канал и затем перемещается по кругу, отделяя оболочки от нижнего маточного сегмента. В настоящее время эта процедура выполняется многими акушерами. Считается, что оно повышает местную выработку и выделение из децидуальной ткани и оболочек простагландина F2 , таким образом приводя к развитию схваток.

Заключение.

А. Ускорение «созревание» шейки матки.

Без показаний не следует прибегать к ускоренному «созреванию» шейки матки. Все вышеописанные и в целом существующие методы не действуют исключительно на шейку. Все они усиливают сократительную активность матки и действуют на весь организм матери и плода.

В каждом конкретном случае необходимо взвесить все «за» и «против» перед принятием решения. Если принимается решение проводить ускоренное «созревание» шейки, то важное значение имеет какой метод будет использован. Применяемый метод должен не только ускорить готовность шейки, но и обеспечить спонтанный пуск механизма родов. При этом должны быть сведены к минимуму неудобства и дискомфорт для матери.

В большей степени указанным требованиям соответствуют простагландины. Использование препаратов данной группы снижает вероятность неудачной индукции, затянувшихся родов и повышает частоту благополучного родоразрешения.

Энтеральное введение простагландинов малоэффективно. Введение препарата за внутренней зев может стать причиной гиперстимуляции матки и требует строгое мониторинговое наблюдение за жениной и внутриутробным плодом.

Адекватным является вагинальное и эндоцервикальное введение простагландинов в виде геля. Оба эти пути введения являются одинаково эффективными.

Из имеющихся технологий, доступные практическому врачу акушеру – гинекологу более эффективными являются

• Препидил гель (ПГЕ 2)
• Простин Е2 вагинальный гель
• Мизопростол

Б. Индукция родов.

Принятие решения об индукции родовой деятельности должно быть хорошо обосновано, должны быть четко определены показания и условия. Использование индукции родов возможно только в условиях где, имеется контроль за состоянием матери и внутриутробного плода. Нельзя проводить индукцию родов, если шейка матки является недостаточно «зрелой».

Использование амниотомии эффективно только в активную фазу раскрытия шейки матки, и мало эффективно при раскрытия маточного зева до 4см. Применение окситоцина в настоящее время считается более трудоемкой и менее эффективной технологией в сравнении с простагландинами, так как сопровождается высоким уровнем осложнений и неудач.

Простагландины более предпочтительны из-за низкого уровня осложнений и достаточно высокого процента влагалищных родоразрешений, и низкой частотой оперативных.

Лучшими препаратами в настоящее время являются:

• Простин Е2 вагинальный гель
• Мизопростол

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Родоразрешение (O80-O84)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Индукция родов - искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути при сроке беременности с 22 недели и более.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотрен в 2017г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Рекомендации ВОЗ «Индукция родов» 2015год. 2) Избранные вопросы перинатологии: Университет наук здоровья Литвы 2012 г., 652 стр. 3) Кокрановское руководство: Беременность и роды/ Д.Ю. Хофмейр, З. Альфриевич Д.П. Нейлсон, и др./Под общ.ред. Сухих Г.Т. – М. Логосфера, 2010. 4) SOGC Clinical Practice Guideline Induction of Labour No. 296, September 2013 (Reviewed March 2015). 5) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labour.Clinical Guideline 70.. 2008 . Available from: www.nice.org.uk. 6) Queensland Clinical Guidelines. Induction of Labour. 2017. . Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg. 7) The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance clinical guideline-third edition.. 2014 . Availablefrom: http://www.ranzcog.edu.au/. 8) Queensland Health, Statistical Services Branch. Perinatal statistics Queensland. 2015. 9) Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King VJ. Indications for induction of labour: A best-evidence review. BJOG 2009;116:626-36. 10) Boers KE, van Wyk L, van der Post JA, Kwee A, van Pampus MG, Spaanderdam ME, et al. Neonatal morbidity after induction vs expectant monitoring in intrauterine growth restriction at term: a subanalysis of the DIGITAT RCT. Am J ObstetGynecol 2012;206(4):344.e1-7. 11) Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, van der Post JA, Bekedam DJ, Kwee A, et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). BMJ 2010;341:c7087. 12) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of the small–for–gestational–age fetus. Green-top Guideline No. 31 (2nd edition). . 2013 (minor revisions 2014) . Available from: http://www.rcog.org.uk. 13) World Health Organization. WHO recommendations for induction of labour. . 2011 . Available from: http://www.who.int. 14) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Induction of labour at term in older mothers. Scientific impact paper no. 34 2013. 15) Ramya V, Ghose S, Pallavee P. Membrane sweeping for vaginal birth after caesarean section and its outcome -a comparative study. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2015;9(8):QC01-QC3.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Шиканова Светлана Юрьевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, доцент кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Западно - Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
2) Танышева Гульяш Алтынгазиновна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом неонатологии РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
4) Ан Зоя Николаевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по эффективному перинатальному уходу г. Астана.
5) Майшина Мадина Шарипбековна - врач акушер-гинеколог высшей категории, КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства».
6) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Есенаманова Светлана Мендигалиевна - заместитель руководителя по родовспоможению и детству ГУ «Управление здравоохранения Актюбинской области», кандидат медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Информированное согласие

Врач объяснил мне,

(Ф.И.О.) _______________________________________

Что индукция родов предложена мне по следующей причине

__________________________________________________________________

Я понимаю, что индукция родов может сопровождаться следующими осложнениями:

Гипертонусом (частые, продолжительные схватки);
- гиперстимуляцией матки (частые, продолжительные схватки и страдание плода);
- выпадением петель пуповины;
- нарушением состояния плода;
- инфекцией;
- преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
- разрывом матки;
- послеродовым кровотечением;
- увеличением количества инструментальных и оперативных родов

Я понимаю, что индукция родов может оказаться неудачной, роды не начнутся и может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения или инструментов (вакуум, щипцы) для рождения моего ребенка; нарушению частоты сердцебиения плода, появлению мекония в водах; незрелость новорожденного при индукции ранее 39 недель беременности.

Я понимаю, что риск увеличивается при курении, избыточном весе, повышенном артериальном давлении, сахарном диабете и других экстрагенитальных заболеваниях.

Я понимаю, что при индукции родов существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.

Я подтверждаю, что врач информировал меня о методах индукции родов, альтернативных вариантах ведения беременности.

Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.

Я согласна на выполнение подготовки шейки матки с использованием_______________________ и родовозбуждения окситоцином.

Подпись пациента _____________ дата ___________ время _______

Врач (Ф.И.О.) ____________________________________________________

— Я подтверждаю, что я объяснил необходимость индукции родов, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.

— Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.

Подпись врача _____________ дата ___________ время _______

Приложение 2

Лист наблюдения при подготовке шейки матки мизопростолом
(peros или в задний свод влагалища)

ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ИНДУКЦИИ РОДОВ
Ф.И.О. ___________________________ Возраст _____________________
ИР №_________________ Дата поступления в род.блок__________время____________
Дата и время излития околоплодных вод/амниотомии________________________

Ф.И.О. акушерки ___________________________________
Ф.И.О. акушер-гинеколога __________________________________________

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Елена Петровна!

Помогите пожалуйста советом.

Прочитала все ваши ответы на этом сайте касаемо индукции и стимуляции родовой деятельности. Ответа именно на свой не нашла.

В данный момент 40 недель беременности. Признаков приближающихся родов никаких. После осмотра было принято решение (больше основанное на моем отказе от госпитализации и отрицательном отношении к стимуляции) отпустить меня "гулять" до конца 41 недели. Соответственно если роды не начнутся сами в конце 41 недели на приеме и по результат КТГ и допера будет решаться вопрос, что же делать со мной дальше. Если показания будут не очень - то конечно же врач будет настаивать на госпитализации и индукции родовой деятельности. Сегодня я пробовала обсудить вопрос - каким образом он предполагает это делать, какими препаратами. Ответ меня не слишком устроил. Так как варианта с проколом я категорически боюсь, то: Ламинарии(водоросли) - по его словам на повторнородящих - это перевод препарата и поэтому скорее всего это будет какой-то гель с простагландином, название я не спросила о чем жалею. Я не понимаю, решение касаемо индукции и препарата для индукции врач должен принимать основываясь и опираясь на какие факторы? .. Что лучше в моем случае(42-я неделя, неудовл.состояние плода согласно данных доплеру) - пресловутые ламинарии или гель? Какой гель с простагландином применяют на Западе? Если принимать во внимание, что шейка открыта будет максимум на 1-2 см.

Спасибо Вам огромное, очень боюсь повторения своих первых родов, корыте состояли все сплошь из акушерской агрессии - прокол на 2 см, окситоцин, промедол, эпизио, выдавливание ребенка.

Раскрытие механизмов регуляции родовой деятельности у животных и выяснение роли фетальных кортикостероидов и простогландинов послужило основанием к разработке ме­тодов активного контроля и регулирования начала родового акта.

В основу решения этой проблемы были положены в основ­ном организационно-практические и ветеринарные аспекты: проведение родов у животных в дневное время, получение жизнеспособного приплода от заболевшего беременного жи­вотного с неблагоприятным прогнозом, при ожидании ослож­нения родов, например, у коров молочных-пород при скрещи­вании их с быками мясных пород, проведение родов в более сжатые сроки, особенно в свиноводстве при интенсивных си­стемах содержания, требующих строгого соблюдения техно­логических режимов, формирования производственных групп но. физиологическим состояниям.

Для стимуляции индукции родов у крупного рогатого ско­та и овец используют препараты синтетических кортикосте­роидов: гидрокортизон, дексаметазои, бетаметазон, флуметазон. Роды можно вызывать путем однократной инъекции пре­парата за две-три недели до ожидаемого отела (на 265- 270-й и более поздние дни беременности).

Роды обычно наступают в течение 48-96 часов. Однако в большинстве своем (до 85% и более) они осложняются за­держанием последа с последующим развитием эндометрита.

Для индукции родов у коров можно использовать также препараты простагландина Ф2а (эстрофан, эстуфалан, эстру-мат и др.), которые вводятся за сутки до планируемого их на. чала. Однако последствия индуцированных родов те же - задержание последа, эндометрит, а также угнетение функции молочной железы.

Поэтому в прозводственных условиях методы гормональ­ной индукции и синхронизации родов у крупного рогатого скота"не получили широкого применения,

Обработка овец кортикостероидами на 141-й день беременности, по данным американских и английских иссле­дователей, вызывает роды в течение 42-45 ч без осложне­ния их задержанием последа.

Наибольшее практическое применение индукция и синхрони­зация родов нашли в промышленном свиноводстве, где необ­ходимо строго выдерживать производственный (технологиче­ский) цикл.

Так, для сокращения периода опоросов в родовом секторе до 3 суток и профилактики послеродовых заболеваний свино­маткам, не опоросившимся на 114-й день беременности, внутримышечно вводят один из препаратов простагландина Фга - эстрофан или эстуфалан в дозе 0,7 мл (175 мкг). По нашим данным (В. Д. Мисайлов, А. Г. Нежданов, В. Н. Коцарев), роды наступают в среднем через 25,4 ± 1,26 ч, при сни­жении мертворождаемости поросят в 1,6 раза и послеродовых осложнений у свиноматок в 1,4 раза.

12. Послеродовая инволюция половых органов.

Изменения в половых органах и организме родильницы. Видовые особенности течения послеродового периода

С завершением родового акта (отделением и изгнанием плодных оболочек) начинается новое физиологическое состоя-ние.организма самки- послеродовой период, в течение которого в половых органах и организме родильницы проходят все изменения, возникшие в связи с беремен¬ностью и родами.

Процессы послеродовой приспособительной инволюции, в результате которой организм родильницы почти полностью возвращается до состояния, предшествовавшего беременности, характеризуются глубокими-морфологическими изменениями,в половых органах и интенсивной, иейрогуморальной перест-ройкой всего организма, в этот период организм животных находится в состоянии пониженной резистентности и от ха-рактера его течения во многом зависит последующая их пло-довитость и продуктивность.

Послеродовой период у разных видов животных продол¬жается от 2 до 4 недель, и завершается новой беременностью (или бесплодием). При этом интенсивность и продолжитель¬ность инволюционных изменений зависят от состояния гормо¬нально-метаболического гомеостаза организма самки, ее воз¬раста, продуктивности, условий содержания, кормления и режима эксплуатации во время беременности и после родов.

Наиболее значительные изменения происходят в половых-органах, и особенно в матке. В первые 48 ч в ней на фоне по-вышения тонуса продолжаются активные сокращения и реакция мускулатуры. Стенка матки в этой связи утолщается (у крупных животных до 4-5 см), а объем ее уменьшается в 2-3 раза. В последующем сила маточных сокращении убы¬вает и они прекращаются полностью. В резуль¬тате контракции и ретракции гладкомышечных структур проис¬ходит сдавливание стенок кровеносных и лимфатических со¬судов, сужение их просвета и облитерация многих из них. Возникает как бы анемия органа, ведущая к понижению пи¬тания мышечных элементов и соединительнотканных струк¬тур. В этой связи в матке развиваются дегенеративные про¬цессы, сопровождающиеся жировым перерождением образо¬вавшихся во время беременности мышечных волокон. Исче¬зает их гипертрофия и гиперплазия.

Одновременно слизистая оболочка матки, и особенно те ее части, которые выполняли функцию материнской плацен¬ты, также подвергаются жировой дегенерации с разрушением и слущиванием покровного и железистого эпителия при одно-временном их восстановлении. Под разрушающимся эпите-лиальным слоем скапливаются клеточные элементы (в основ-ном лимфоциты), образуя грануляционный вал, который препятствует проникновению в ткани матки попадающих в ее полость микроорганизмов, предупреждая тем самым разви¬тие воспалительного процесса. Продукты тканевого распада слизистой оболочки и пла¬цент, слизь, остатки околоплодных вод, примесь крови, а также проникающие в полость матки микробы выводятся наружу в виде лохии - послеродовых очищений. Цвет их от красновато-коричневого постепенно меняется до светло-корич-невого, и к моменту завершения регенерационных процессов в эндометрии они приобретают вид прозрачной бесцветной слизи. Выделение лохий прекращается, как правило, в тече¬ние 1-2 недель в зависимости от вида животного.

С завершением родов, тело матки сокращаются и мышцы шейки, укорачиваются маточные связки, матка принимает исходное положение - смещается в тазовую полость.

Полностью инволюция половых органов заканчивается в течение 3-4 недель. Инволюционные процессы протекают значительно быстрее при предоставлении животным начиная с 3-4-го дня после родов активного моциона, который акти-визирует обменные процессы в организме и повышает нерв¬но-мышечный тонус организма и маточной мускулатуры.

В послеродовом периоде заканчивается регрессия желтого тела беременности и восстанавливаются гормональные меха-низмы, регулирующие созревание фолликулов в яичниках, овуляцию и половую цикличность.

Общее состояние родильницы при нормальном течении послеродового периода не имеет выраженные клинических изменении. Повышение температуры тела свидетельствует о проникновении и развитии в полости матки микрофлоры и воспалительного процесса. В первые дни после родов отмечается повышение интенсивности обмена веществ и механизмов клеточной и гуморальной защиты. Со¬держание половых стероидов в организме резко снижается. Однако концентрация кортикостероидных гормонов продол¬жает оставаться на достаточно высоком уровне.

У коров нормальное течение послеродового периода харак-теризуется выделением из половых органов после отделения последа кровянистой слизи, приобретающей к концу суток розовый цвет, густую консистенцию и форму тяжа. К этому времени в канале шейки матки заканчивается образование слизистой пробки, которая изолирует матку от внешней среды и ограничивает проникновение в нее микроорганизмов.

В течение последующих двух дней уделяется в неболь¬шом количестве густая, клейкая светло-желтая или бледно-розовая слизь. В это время в матке скапливается до 1,5 л лохий.

С 3-4-го дня слизистая пробка разжижается, отмечает¬ся умеренное выделение густых, затем разжиженных лохий, количество которых увеличивается до 7-8-го дня. Цвет их меняется от темно-коричневого до коричневого, затем светло-шоколадного и прозрачного.

К 14-16-му дню (реже к 12 или 17-му) выделение лохий прекращается и одновременно закрывается канал шейки матки.

Эндокринная функция желтого тела беременности пре-кращается в, первые два-три дня после рождения плода.

К 25-28-му дню полностью восстанавливаются размеры, местоположение, половых органов, гистоструктура слизистой оболочки и маточных желез, стабилизируются обменные про-цессы.

Удлинение инволюции половых органов свыше 30 дней после родов необходимо рассматривать как нарушение тече¬ния послеродового периода.

У свиноматок лохиальный период продолжается до пяти, реже до восьми дней. Лохии вначале красные, затем стано¬вятся буроватого цвета и наконец прозрачными. Инволюция половых органов, заканчивается, как правило, к концу вто¬рой, максимум третьей недели. В первые двое суток темпера¬тура тела находится около 39-39,3°С, а в последующем ко¬леблется в пределах 38-59°С.

У овцематок выделение лохий наблюдается в течение 7- 10 дней, инволюция половых органов заканчивается в течение 20-21, реже

У кобылу лохии темно-красного цвета с коричневым оттен¬ком выделяются в незначительном количестве до третьего, реже до восьмого дня послеродового периода. Инволюция по¬ловых органов заканчивается к 12-му дню, топография матки восстанавливается к 20-му.

13.

Биологическая система мать-плод состоит из 3 подсистем:

1. Плод – объект трофики, имеющий фетоплацентарную систему обеспечения.

2. Материнское плацентарное кровообращение.

3. Материнский организм в целом.

Физиологическая функция этой системы обеспечивает гомеостаз и динамический баланс комплекса мать – плод с факторами внешней среды.

В первую очередь формируется комплекс сосудистого эндометрия с бластоцистой. Их взаимодействие обеспечивает имплантацию зародышей, в последующем с образованием плаценты. В формировании этого комплекса главную роль играют эстрогены и прогестерон, их количество сбалансировано для каждого периода.

Прогестерон обеспечивает создание условий для прикрепления бластоцисты к слизистой матки (расслабляет миометрий, увеличивает секреторную активность железистого и покровного эпителия → облегчает проникновении бикарбонатов из бластоцисты в матку → повышение щелочности тканей, разрыхление эпителия).

Эстрогены способствуют развитию бластоцисты (устраняют факторы, тормозящие синтез РНК в бластоцисте).

Полная интеграция системы мать – плод происходит после развития плаценты (через плаценту осуществляется двусторонняя гуморальная связь матери и плода).

Продукция и метаболизм гормонов у беременных животных происходят при тесной взаимосвязи организмов матери и плода и плаценты. Некоторые гормоны секретируются плацентой и транспортируются в организм матери и (или) плода, некоторые являются производными предшественников, попадающих в плаценту из организма матери или плода (синтез в плаценте эстрогенов из андрогенных предшественников, попадающих в нее из организма плода - этот факт обосновывает объединение этих объектов в фетоплацентарную систему).

В ФПС синтезируются, секретируются и превращаются гормоны белковой (плацентарный лактоген, пролактин) и стероидной структуры (гестагены, эстроген).

Фетоплацентарная недостаточность – клинический синдром сложных морфологических изменений в системе мать-плод, как разнообразная их реакция на патологические состояния материнского организма.

При этом синдроме наблюдаются нарушения транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденных, неспособность этого органа поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода.

В основе формирования ФПН – нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях, часто связанные с гемоциркуляторными расстройствами.

ФПН может привести:

К замедлению развития и роста плода, внутриутробным гипотрофии и гипоксии

Сопровождает осложнения беременности (угроза прерывания, гестоз, перенашивание плода)

К акушерской патологии (аборты, залеживания, отеки беременных, субинволюция, воспалительные процессы в матке).

Первичная – в период раннего эмбриогенеза, при формировании плаценты, под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных и других факторов, действующих на гаметы родителей, бластоцисту, плаценту и половой аппарат самки. Клинически проявляется внутриутробной гибелью эмбриона и плода, самопроизвольными абортами на разных стадиях беременности.

Вторичная – на фоне сформировавшейся плаценты во вторую половину беременности под влиянием экзогенных (по отношению к плоду) факторов организма матери. Клинически проявляется гипоксией и гипотрофией плода, рождением недостаточно жизнеспособного приплода, нарушением инволюционных процессов в организме матери.

Острая ФПН в основе своего патогенеза имеет нарушения процессов имплантации и плацентации (нарушается дыхательная функция плаценты).Хроническая ФПН проявляется нарушениями питательной функции плаценты, гормональными расстройствами, в последствии нарушается дыхательная функция плаценты.

Различают 3 формы ФПН :

Гемодинамическую

Плацентарно-мембранную

Клеточно-паренхиматозную.

Причины развития ФПН (эндогенные и экзогенные):

Генетические (структурные изменения хромосом)

Эндокринные (гипофункция щитовидной и половых желез и функциональная неполноценность матки)

Инфекционные (условно-патогенные микроорганизмы → хронические воспалительные процессы в матке, внутриутробное инфицирование плода)

Метаболические (несбалансированное кормление → нарушение обменных процессов)

Зоогигиенические.

Состояние организма матери на момент зачатия и в период беременности (факторы внешней среды, неполноценное кормление во время осеменения и беременности, стресс-факторы, патологии половых органов).

В этиологии и патогенезе ФПН в повреждении развивающегося зародыша и плода первостепенное значение имеют гипоксическое состояние материнского организма и нарушения в питании беременных.

Плод включается в функционирование системы мать-плод когда его рецепторные и регуляторные механизмы еще не сформированы. Поэтому кратковременные повреждающие влияния задерживают рост и развитие плода, что приводит в тяжелым патологическим явлениям, отставания в развитии плода и плаценты.

Диагностика ФПН:

Оценка функционального состояния фетоплацентарной системы – радиоиммунологический анализ стероидных гормонов

Использование биохимического исследования крови (белковый обмен)

Использование морфологических показателей крови

Использование фетальной фоноэлектрокардиографии.

Профилактика ФПН:

Сбалансированное кормление животных

Методы и средства индивидуальной и групповой профилактики (улучшение минерального и витаминного питания; повышение устойчивости к гипоксии – дипровит; нормализация эндокринной функции фетоплацентарной системы – липамид).

Индукция родов - это медицинское вмешательство, при котором искусственно вызывается родовая деятельность до её самопроизвольного начала. Часто индукцию путают со стимуляцией родов. Стимуляция проводится, если роды уже начались, но родовая деятельность слабая или её нужно ускорить.

Когда нужна индукция родов.

Индукция родов должна проводиться строго по показаниям, а не тогда, когда захотелось беременной или врачу. Всемирная организация здравоохранения призывает не вызывать роды на сроке до полных 39 недель без строгих показаний (бюллетень ВОЗ № 363). Необоснованное вмешательство в природный процесс может навредить как роженице, так и ребёнку.

Осложнениями индукции родов могут быть: гиперстимуляция матки, дистресс плода, его гипоксия (см. « »). Также повышается риск оперативных вмешательств во время родов (вакуум-экстракция, кесарево сечение). Частота осложнений от индукции возрастает, если шейка матки не готова к родам, поэтому при незрелой шейке проводят её подготовку.

Ламинария (набухающая водоросль) или специальные катетеры для подготовки шейки матки сегодня используются крайне редко. В основном практикуется подготовка шейки к родам с помощью влагалищных или цервикальных (вводятся в шейку матки) гелей, содержащих простагландины в небольших дозах.

Основные показания к индукции родов.

Переношенная беременность. При сроке беременности 41 неделя и больше повышается риск осложнений для матери и плода, поэтому большинство врачей рекомендуют проводить индукцию.

Заболевания матери, требующие срочного родоразрешения. Неконтролируемый сахарный диабет, некоторые заболевания почек, лёгких, неконтролируемая артериальная гипертензия, антифосфолипидный синдром.

Некоторые состояния матери. Преэклампсия средней степени при сроке 37 недель и более, гестационная гипертония или гестационный диабет, которые не поддаются терапии.

Хориамниотит - воспаление плодных оболочек. Такое состояние угрожает жизни и здоровью как матери, так и плода, поэтому проводится срочное родоразрешение.

Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности. См. « ».

Состояния плода. Задержка роста плода при доношенной беременности, признаки внутриутробной инфекции, пороки развития плода, требующие немедленного родоразрешения, ухудшение состояния плода при резус-конфликте.

Противопоказания для индукции родов.

Аномалии малого таза, которые мешают родоразрешению через естественные родовые пути.

Выраженная рубцовая деформация шейки матки.

Активный генитальный герпес.

Отягощённый акушерский анамнез, например, тяжёлая родовая травма ребёнка во время предыдущих родов.

Кровотечение неясного генеза.

Неправильное положение плода.

Дистресс плода.

Некоторые пороки развития плода.

Методы индукции родов.

Механический метод. Этот метод предусматривает растяжку шейки матки и отслоение плодных оболочек, которое проводится вручную. Это стимулирует выработку определённых гормонов и начало родовой деятельности. Такой метод применяют в 38-40 недель, если шейка матки готова к родам (мягкая, короткая, приоткрытая).

К сожалению, именно этим методом часто злоупотребляют современные врачи, когда хотят, чтобы женщина поскорее родила. Растяжка шейки матки проводится без всяких показаний и часто женщина даже не понимает, что происходит.

Просто при осмотре, например, при поступлении в роддом, врач проводит такую процедуру (женщина при этом может испытывать дискомфорт и незначительные болевые ощущения) и вскоре начинаются роды. И хотя механический способ в принципе безопасен, так как в организм не вводится никаких дополнительных препаратов, а плодные оболочки остаются целыми и продолжают защищать ребёнка, но, как и любой другой метод индукции родов, он должен проводится строго по показаниям и с согласия женщины.

Амниотомия - это прокол плодных оболочек, после которого изливаются воды и в большинстве случаев в течение нескольких часов начинаются роды. Однако если роды не начнутся, нужно будет применять дополнительно другой метод индукции, так как с каждым часом повышается риск инфицирования плода и матки.

Чаще всего амниотомия не применяется самостоятельно, а используется в комплексе с другими методами, например, с введением окситоцина.

Медикаментозный метод индукции родов с помощью лекарственных средств.

Наиболее часто используется индукция родов с помощью окситоцина, гормона, вызывающего сокращения матки (схватки). Такой метод применяется уже много лет, не оказывает вредного влияния на ребёнка, но имеет свои побочные эффекты, например, нарушение водно-солевого баланса у женщин.

Последнее время часто применяют для индукции родов простагландины, гормонально активные вещества, которые размягчают шейку, а в больших дозах также вызывают сокращения матки. В основном они вводятся в шейку матки или влагалище в виде свечей, геля, но есть внутривенные и пероральные формы.

Простагландины более эффективны в индукции родов, но эффект обычно наступает позже, в течение 24 часов.

Индукция родов - это вмешательство в естественный процесс, поэтому её нельзя проводить только потому, что так удобнее матери или доктору. Тем не менее своевременное родоразрешение в некоторых случаях позволяет спасти жизнь матери и ребёнку или им обоим.