Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Часто болеющие дети

С.О. Ключников, В.Б. Болдырев, Е.А. Кантимирова. Т.Н. Накостенко.

Кафедра детских болезней №3, РГМУ.

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРЗ в год. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРЗ в течение года в 2-2,5 чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше.

Рецидивирующие респираторные инфекции приводят к нарушениям функционального состояния организма, могут обуславливать срыв адаптации и вызывать развитие хронической патологии.

Часто болеющий ребенок - это не нозологическая форма. По мнению большинства отечественных педиатров, в группу часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, вследствие преходящих нарушений в защитных системах организма.

Одним из основных критериев включения детей в группу ЧБД является частота эпизодов ОРЗ в год в зависимости от возраста (таблица 1).

Таблица 1. Критерии включения детей в группу ЧБД

(В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов, 1986)

Возраст детей	Частота ОРЗ (эпизодов/год)
дети 1 -го года жизни	4 и более
дети до 3 лет	6 и более
дети 4-5 лет	5 и более
дети старше 5 лет	4 и более

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года)/(возраст ребенка (годы)). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД - 1,1-3,5.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать: тяжесть течения каждого ОРЗ, наличие осложнений, продолжительность интервалов между эпизодами ОРЗ, необходимость применения антибиотиков в остром периоде.

По мнению Н.А. Коровиной ребенка правомочно отнести в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. Эти дети заслуживают особого внимания, т. к. частые респираторные инфекции могут обусловить срыв основных адаптационных механизмов, привести к значительным нарушениям функционального состояния организма и способствовать раннему развитию хронической патологии.

По классификации, разработанной сотрудниками Института гигиены детей и подростков, часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья - дети с отягощенным акушерским анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями без наличия у них хронического заболевания.

Нередко частые и длительные ОРЗ наблюдаются у детей с наследственной, врожденной или приобретенной патологией (пороки развития органов дыхания, муковисцидоз, врожденный стридор, селективный дефицит slgA, и др.). В каждом конкретном случае необходимо определять причину повышенной респираторной заболеваемости. При установлении у детей причины рецидивирования ОРЗ, реабилитационные программы при конкретных нозологических формах могут существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний.

Следует выделять комплекс факторов, влияющих на повышенную частоту ОРЗ у детей: анатомо-физиологические особенности респираторного тракта у детей (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.), запаздывание созревания иммунной системы, социальные условия жизни (питание, бытовые условия) и др.

К факторам риска повторных респираторных заболеваний у детей также можно отнести: неблагоприятные жилищные условия, низкий уровень образования и санитарной культуры в семье, вредные привычкиродителей, плохие взаимоотношения между супругами и частые стрессовые ситуации в семье. Особо следует отметить «пассивное курение», приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма.

Одним из важных факторов, влияющих на частоту простудных заболеваний, является проживание в экологически неблагоприятных районах. Повышение содержания различных ксенобиотиков в воздухе, воде, продуктах питания сопровождается накоплением их в организме, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, нарушениям гомеостаза и иммунной защиты.

Результаты многолетних исследований, выполненных сотрудниками кафедры детских болезней № 3 РГМУ, свидетельствуют о существенных различиях, как в структуре заболеваемости, так и частоте отдельных нозологических форм у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. На рис. 1 показана частота хронического тонзиллита и увеличения аденоидных вегетаций у детей дошкольного возраста в регионах с различными экологическими условиями.

Рис. 1. Частота хронического тонзиллита и увеличения аденоидных вегетаций у детей в регионах с различными экологическими условиями. 1,2 – микрорайоны городов Уварово и 3,4 – Моршанска Тамбовской области; 5, 6 и 7 – микрорайоны г. Москвы (Братеево, Ново-Переделкино и Солнцево, соответственно).

В анамнезе у значительного числа ЧБД отмечается осложненное течение перинатального периода (неблагоприятное течение беременности, преждевременные роды, экстренные операции родоразрешения и др.). Одним из неблагоприятных факторов является возраст матери старше 35 лет.

Среди часто болеющих детей отмечено более 10% недоношенных и более 40% детей, имеющих массу при рождении менее 3000 г.; в 1,6 раза чаще встречается группа крови III (В), чем среди детей I группы здоровья.

Локализация очагов инфекции у данной группы детей может быть различной:

1) верхние дыхательные пути (риниты, назофарингиты, ларинготрахеиты и др.),

2) инфекции нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии),

3) поражения ЛОР органов (отиты, аденоидиты, синуситы, тонзиллиты).

Повторные инфекции наиболее часто вызываются вирусами (преимущественно респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma (особенно Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae) , бактериями Haemophуlus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcu pneumoniae , S. pyogenes , Staphylococcus aureus , Moraxella (Branhamella) catarrhalis ; и др.

По данным Института иммунологии МЗ РФ у 20% часто болеющих детей в возрасте от 2-х до 15-ти лет имеется относительное и абсолютное снижение CD3+ клеток, у 10% детей - CD16+ клеток. Кроме того, у 23-50% пациентов наблюдается абсолютное и относительное снижение CD4+ клеток, у 30% детей - сенсибилизация к поливалентным аллергенам.

У дошкольников и младших школьников в 15-23% случаев была выявлена гипогаммаглобулинемия. При увеличении частоты респираторных заболеваний до 6-ти и более раз в год у детей с хроническими очагами инфекции (наиболее часто тонзиллофарингит) отмечается снижение CD3+, CD4+, CD16+ клеток, уровня сывороточных IgA и SlgA. У иммунокомпрометированных детей наблюдается, в первую очередь, изменение показателей местной специфической и неспецифической резистентности (снижение активности фагоцитоза, уровня комплемента, лизоцима, секреторных IgA2, IgA1, IgG, IgM). Особенно низкие показатели местной резистентности отмечены у ЧБД с ревматизмом и аутоиммунными заболеваниями.

Среди многочисленных цитокинов, обладающих контрольно-регуляторными функциями, особое место отводится интерферонам (ИФН). Широко известны противовирусные, антимикробные, гормоноподобные, иммуномодулирующие и радиопротекторные свойства интерферонов. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от их исходного уровня.

При встрече организма с вирусной инфекцией именно повышение продукции интерферонов является наиболее быстрой ответной реакцией на заражение. Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН-α и ИФН-β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные – у ИФН-γ.

Ряд исследователей указывают на нарушение процессов интерферонообразования у данной группы детей. У ЧБД способность клеток к синтезу ИФН- α снижена (5,7 Ед/мл) по сравнению с редко болеющими детьми (11,3 Ед/мл), кроме того нет выраженных сезонных ритмов синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой.

При изучении факторов местного иммунитета в слюне у ЧБД отмечено снижение содержания секреторного IgA по сравнению с редко болеющими детьми. Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете. Уровень секреторного IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентность к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Снижение синтеза IgA и лизоцима указывает на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории детей.

У ЧБД отмечаются нарушения ферментативных систем (снижение активности миелопероксидазы в клетках и повышение активности щелочной фосфатазы). Имеются сообщения о снижении функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у детей с частой респираторной патологией. При сопутствующей ЛОР патологии часто выявляется повышение сывороточного IgM и снижение абсолютного количества В-лимфоцитов.

По данным Akikusa J.D., Kemp A.S. повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии.

Одним из факторов риска развития ОРЗ у детей может быть ятрогенное воздействие на организм при нерациональном использовании различных лекарственных средств - длительное и необоснованное применение антибиотиков, сульфаниламидов, салицилатов и др.

В качестве иллюстрации данного положения могут быть приведены результаты анализа случайно отобранных амбулаторных карт детей, проживающих в г. Москве. Из 92 детей в возрасте до 6-ти лет 69 (75%) получили антибиотики по поводу «простудных» заболеваний, причем в каждом 3-м случае антибиотикотерапия назначались три и более раз. Особого внимания заслуживает тот факт, что даже при неосложненном течении ОРЗ в лечении практически каждого 2-го ребенка использовались системные антибиотики (табл. 2). Необходимо отметить, что в каждом втором случае дети в возрасте от 1 года до 3-х лет получали Бисептол, несмотря на неосложненный характер течения ОРЗ и отсутствие каких-либо показаний для назначения данного препарата.

Таблица №2. Частота проведения системной антибиотикотерапии у детей дошкольного возраста

Подобная нерациональная антибиотикотерапия не редкость и для больниц. Так, по нашим данным, лечение в условиях стационара острых респираторных заболеваний из 204 детей лишь у 8-ми (4%) не включало антибиотики. При этом выбор препаратов определялся не столько клинико-лабораторными критериями, сколько административно-экономическими условиями, что достаточно наглядно следует из данных, представленных на рисунке 2.

Рис. 2. Наиболее часто применяемые антибактериальные препараты у детей дошкольного возраста при лечении ОРЗ в условиях районного стационара (%).

Нерациональная системная антибактериальная терапия, широкое применение АБ при неосложненном течении ОРВИ могут объясняться, кроме того, стереотипом врачебной тактики и, по-видимому, недостаточной информированностью педиатров о наличие ряда высоко эффективных средств (Биопарокс , Эреспал , Анаферон, Афлубин и др.).

Таким образом, патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма ребенка. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. Однако в основе снижения противоинфекционной резистентности детей лежат транзиторные, функциональные изменения не только иммунной системы, но и всего гомеостаза, что необходимо учитывать при составлении реабилитационных программ (В.К. Таточенко, Н.А. Коровина, 2002).

Подтверждением данного положения могут служить полученные нами результаты изучения адаптационных механизмов у часто болеющих детей дошкольного возраста. В зависимости от исходного типа неспецифической адаптационной реакции организма, установленному по процентному содержанию лимфоцитов в периферической крови (Л.Х. Гаркави с соавторами, 1968, 1969), все дети были разделены на 5 подгрупп (рис. 2):

1 – реакция стресса; 2 – реакция тренировки; 3 – реакция спокойной активации; 4 – реакция повышенной активации; 5 – реакция переактивации.

Рис. 2. Распределение часто болеющих детей в зависимости от типа неспецифической адаптационной реакции организма.

Последующий анализ показал, что каждому типу неспецифической адаптационной реакции соответствовали вполне определенные клинические проявления. Так, например, для детей 1-й группы (реакция стресса) характерно наибольшее число случаев увеличения аденоидных вегетаций, хронического синусита и изменений со стороны ЦНС (задержка темпов речевого развития, астено-невротический синдром); для 2-й группы (реакция тренировки) - значительно реже диагностирован хронический тонзиллит; тогда как у детей 5-й группы (реакция переактивации) этот показатель был наибольшим и именно у них чаще диагностированы функциональные нарушения со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

При обследовании детей отмечена четкая взаимосвязь показателей вегетативной регуляции (по данным кардиоинтервалографии) и определенного типа неспецифической адаптационной реакции. С переходом от реакций стресса через реакции тренировки к реакциям спокойной активации наблюдается отчетливое усиление влияния симпатической нервной системы в регуляции сердечным ритмом. На это указывает уменьшение абсолютного значения кардиоинтервалов, увеличение их однородности, снижение вариационного размаха и значительное возрастание уровня функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Подобная направленность изменений КИГ сохраняется и у детей 4-й группы (реакция повышенной активации), однако динамика значений кардиоинтервалов и вариационного размаха, еще более выраженная у детей 5-й группы (реакция переактивации), свидетельствует о снижении функционирования центрального контура ритма сердца и происходящей перестройки в автономном контуре взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Анализ показателей сердечного ритма в состоянии относительного покоя показал, что для часто болеющих детей характерна исходная ваготония и эйтония. Свойственная для данной возрастной категории симпатикотония отмечалась реже - примерно с одинаковой частотой у детей практически при всех видах реакций. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости асимпатикотонического варианта вегетативной реактивности, наиболее часто регистрируемая среди детей с крайними вариантами адаптации (1 и 5 группы), что свидетельствует об истощении адаптационных возможностей организма детей этих групп.

Таким образом, у часто болеющих детей механизмы регуляции сердца несовершенны и таят в себе большую опасность перенапряжения и сбоя механизмов адаптации с возможным развитием патологических реакций. Это необходимо учитывать, т.к. именно у этих детей в значительном числе случаев были выявлены электрокардиографические изменения. Например, у каждого 3-го часто болеющего ребенка отмечены нарушения внутрижелудочковой проводимости, преимущественно по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, у каждого 4-го – зарегистрирован синдром укороченного интервала PQ . Следует также отметить, что у каждого 3-го ребенка при анализе ЭКГ выявлен синдром ранней реполяризации желудочков, что в 10 (!) раз превышает распространенность данного синдрома среди здоровых детей.

Лечение.

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления должна включать: рациональный режим дня, оптимальное питание, регулярные закаливающие мероприятия и индивидуальную медикаментозную коррекцию.

Экспозиционная профилактика ОРВИ и гриппа предусматривает сокращение контактов детей грудного и раннего возраста, особенно в периоды повышенной заболеваемости ОРЗ: сокращение использования городского транспорта, удлинение времени прогулок, ношение масок и мытье рук членами семьи с ОРЗ.

Диспозиционная профилак­тика - закаливание детей - если и не предупреждает ОРЗ полностью, то способствует более легкому их тече­нию.

Среди всех методов профилактики наиболее эффективна специфическая иммунизация. К сожалению, в настоящее время на практике можно использовать только гриппозные вакцины, так как вакцины для иммунизации против аденовирусной инфекции, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции, риновирусной инфекции и других находятся лишь в стадии разработки. Кроме того, приходится учитывать, что в этиологии заболеваний респираторного тракта, наряду с вирусами (зачастую в виде микст-инфекции), большую роль играют бактерии, хламидии, микоплазмы и простейшие, поэтому большое значение придается использованию средств неспецифической профилактики, обладающих иммуномодулирующим действием.

Доказанной эффективностью обладают прививки против гриппа; при использовании современных субъе­диничных и сплит-вакцин осложнений практически не наблюдается. Большинство исследователей отмечают их выраженное влияние на показатели заболеваемости не только гриппом, но и всеми ОРВИ как среди взрос­лых, так и детей. По данным В.К. Таточенко, в течение гриппозного сезона частота эпизодов ОРВИ на 1 при­витого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для непривитых. Это влияние особенно ярко про­является у детей с аллергией и астмой, как известно, наиболее склонных к частым ОРВИ. Так, при наблюдении за респираторной заболеваемостью в течение года до и после вакцинации в группах детей с астмой и привитых от грип­па частота ОРВИ снизилась с 9,5-9,7 раз до 4,4-4,5 раз, при этом частота приступов астмы сократилась в 1,5 раза. Скорее всего имеет место иммуностимулирующий эффект вакцины, а также снижение частоты и тяжести сме­шанных инфекций с участием гриппозного вируса, которые обычно диагностируются как ОРВИ.

Для снижения частоты ОРВИ с успехом применяются так называемые бактериальные вакцины, предста­вляющие собой лизаты пневмотропных и ряда других бактерий. Среди всех можно назвать Имудон, ИРС 19, Рибомунил и др. Они пришли на смену таким стимуляторам, как Пирогенал и Продигиозан. По результатам научных исследований известно, что наряду с продукцией специфиче­ских антител к входящим в препараты возбудителям, они стимулируют «неспецифический иммунитет» (происходит увеличение продукции секреторных lgA-антител, интерлейкина-1 и α-интерферона).

Повышенное внимание к этому виду терапии связано с последними сведениями об особой роли лимфоглоточного кольца в обеспечении и контроле за мукозальным иммунитетом не только всех дыхательных путей, но и пищевода.

По современным данным, лимфоглоточное кольцо является одним из основных органов, обеспечивающих организм информацией об антигенном составе окружающего мира в постнатальный период жизни человека. Четкий дозозависимый характер иммунного ответа на разнообразные ситуации структурами лимфоглоточного кольца (аденоиды, небные, трубные, язычная миндалина и т.д.) с автономной или генерализированной реакцией позволяет в настоящее время не только обеспечивать надежную местную защиту дыхательных путей от возбудителей, но и формировать общий иммунный ответ.

Теснейшее взаимодействие иммунных образований лимфоглоточного кольца с подобными структурами желудочно-кишечного тракта (пейеровы бляшки, аппендикс и т.д.) дает возможность выбирать различные варианты иммунизации: системная – бронхомунал, рибомунил или топическая – ИРС-19, имудон.

Целесообразность использования очищенных бактериальных лизатов наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций определяется необходимостью активного раннего формирования иммунного ответа, подготавливающего детей к вхождению в детские коллективы, склонных к гнойно-воспалительным заболеваниям респираторного тракта и уха. Известно, что до 30% таких детей имеют гипоглобулинемию по IgA, IgG и низкий уровень секреторного IgA во внешних секретах уха, синусов, глотки и носоглотки.

Доказано, что применение этих препаратов ведет к уменьшению частоты ОРЗ. Так, у больных астмой, пролеченных ИРС 19, в течение года зарегистрировано в 3 раза меньше эпизодов ОРЗ, чем за предыдущий год. При использовании Имудона у часто болеющих детей в течение 3 месяцев отмечено снижение ОРЗ в два раза.

Стоимость бактериальных вакцин на сегодняшний день достаточно высока. Однако их применение позволяет уменьшить сроки лечения. Например, ИРС 19 сокращает сроки лечения больных острым синуситом в среднем на 3,8 дня, что экономит до 465 рублей на 1 больного в период госпитализации.

Таблица 2. Бактериальные иммуномодуляторы вакцинного типа для специфической профилактики ОРЗ у детей.

Наименование препарата	Метод введения	Доза		Кратность приема, продолжительность курса
		до 7 лет	с 7 лет
Бронхо-мунал	Перорально	3,5 мг	7,0 мг	1 раз в день – в течение 10 дней каждого из 3 мес.
Рибомунил	Перорально	0,25 мг	0,5 мг	1 раз в день – в течение 4 дней из каждых 3 нед.
ИРС-19 (спрей)	Интраназально	1 нажатие (1 доза)		2 раза в день – в течение 2 нед.
Имудон (табл. для рассасывания)	Рассасывать	1 табл.	1 табл.	6 раз в день – в течение 20 дней
	Сублингвально	0,5-1 мг	2-3 мг	1 раз в течение 10 дней

Применение этих препаратов возможно и в остром периоде ОРВИ. Так, использование ИРС 19 при остром ларингите сопровождается более быстрым обратным развитием симптомов.

У детей с отягощенным аллергологическим анамнезом на фоне применения бактериальных вакцин, вакцинации против гриппа происходит увеличение концент­раций slL -2 R , IL -8, при снижении IL-4, TNF - a и IgE , что указывает на нормализацию в соотношении хелперов Th-1/Th-2 за счет увеличения активности хелперов Т h -1.

С учетом однонаправленности действия и низкой реактогенности как гриппозных, так и «бактериальных вакцин», естественно возникает вопрос о возможности их совместного применении. Возможно, бактериальные вакцины у детей возмещают недостаток стимуляции, связанной с бактериальной инфекцией, вследствие редкости серьезных бактериальных инфекций и широкого применения антибиотиков.

Противовоспалительная терапия является необходимым компонентом терапии ОРЗ у ЧБД. В настоящее время в педиатрической практике широко применяется противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочке дыхательного тракта – Эреспал (фенспирид). Благодаря комплексному действию (уменьшение синтеза простагландинов и лейкотриенов, антигистаминное и a 1-адренолитическое действие, ингибиция синтеза цитокинов) Эреспал быстро уменьшает отек слизистой оболочки, нормализует количество и состав секрета слизистых желез, улучшает мукоцилиарный транспорт, оказывает атибронхоконстрикторное действие, что способствует ускорению клиническое выздоровление. Отмечается достоверно более быстрое купирование симптомов ОРЗ, особенно кашля, мокроты, выделений из носа, заложенности носа. Благодаря эффективности действия Эреспала уменьшается необходимость в назначении других медикаментов, и соответственно уменьшаются затраты на лечение. Хорошая переносимость делает возможным применение Эреспала , начиная с первых дней жизни. Рекомендуемая суточная доза для детей - 4 мг/кг в сутки; при массе тела ребенка менее 10 кг - 2-4 чайных ложки сиропа, при массе более 10 кг – 2-4 столовые ложки сиропа в день во время еды.

Большой интерес для применения у часто болеющих детей представляет местный антибактериальный препарат Биопарокс . Сегодня, как и ранее, спектр антибактериальной активности Биопарокса стабилен и распространяется на большинство возбудителей инфекций дыхательного тракта (Leclercq R , Auzou M . 2004. Data on file ). Кроме того, доказано, что Биопарокс в терапевтических концентрациях достоверно снижает продукцию свободных радикалов О 2 - , экспрессию молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) и продукцию фактора некроза опухоли (TNF-a). Таким образом, реализуется его дополнительное противоспалительное действие. Биопарокс назначается в первые 2-3 дня острого респираторного заболевания детям старше 2,5 лет по 4 ингаляции через рот и/или по 4 ингаляции через каждый носовой ход 4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Одним из препаратов, сочетающих противовирусные и иммунокорригирующие свойства является «Анаферон детский», состоящий из аффинно очищенных антител к Y -интерферону человека в гомеопатических разведениях

В результате научных исследований выявлено, что профилактическое введение Анаферона детского снижает заболеваемость ОРВИ в 2,3 раза. При этом доля детей, ни разу не болевших ОРВИ в течение 3 месяцев, возрастает с 0 до 30%, снижается частота случаев ОРВИ средней тяжести, сопровождающихся конъюнктивитом или стоматитом. Частота наиболее характерных осложнений ОРВИ (слизисто-гнойный ринит) при профилактическом введении Анаферона детского снижается в 2 раза. Кроме того, в группе сравнения у 18% детей после ОРВИ отмечены бактериальные осложнения, потребовавшие проведения антибактериальной терапии. В группе Анаферона детского необходимости в антибактериальной терапии по поводу осложнений после ОРВИ не было.

Профилактическая активность Анаферона детского в отношении ОРВИ может быть обусловлена повышением функциональной активности лейкоцитов - увеличением их способности к синтезу функционально активных ИФН- a / b и ИФН- g . Это обеспечивает своевременное и адекватное включение, с одной стороны, ранних факторов противовирусной резистентности (ИФН- a / b ), а с другой - регуляторных звеньев иммунного ответа (ИФН- g ). Результатом действия Анаферона детского является снижение заболеваемости ОРВИ и предупреждение развития вторичного иммунодефицита у ЧБД.

Одним из современных методов лечения и профилактики ОРЗ является системная энзимотерапия. Назначение Вобэнзима , состоящего из комплекса гидролитических ферментов растительного и животного происхождения (трипсин, химотрипсин, амилаза, рутин и др.) оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, противоотечное действие. Вобэнзим назначается детям с 5 летнего возраста. Дозировка составляет 1 табл. на 6 кг массы тела в сутки на 2-3 приема. Длительность курса 2-3 месяца.

Выраженные метаболические нарушения, характерные для часто болеющих детей, свидетельствуют о патогенетической целесообразности включения в программы реабилитации различных энерготропных препаратов (карнитин, коэнзим Q 10 , лимонтар). По нашему опыту хороший эффект наблюдается при применении L -карнитина (Элькар) в сочетании с пантогамом. Наряду с клиническими признаками (сон, аппетит, устойчивость к нагрузкам и др.) на фоне терапии у часто болеющих детей дошкольного возраста в 100% наблюдений отмечена положительная динамика показателей вегетативной реактивности, которая тесно коррелировала с восстановлением активности ряда ферментов лимфоцитов (СДГ, ЛДГ и ГДФГ).

Рациональная витаминотерапия - обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРЗ. Витамины являются кофакторами ферментов, участвующих практически во всех видах обмена веществ в организме. При инфекционных заболеваниях потребность организма в витаминах резко повышается, что нередко сопровождается развитием относительной витаминной недостаточности. Последняя, в свою очередь, негативно влияет на функциональный статус иммунной системы, снижает резистентность организма к инфекциям и способствует развитию аллергических состояний.

По результатам исследований показано, что для часто болеющих детей различного возраста характерна субнормальная обеспеченность витаминами. Ее основными причинами служат: нарушения в питании беременных женщин и кормящих матерей, нерациональное вскармливание детей первого года жизни, широкое использование в питании детей рафинированных продуктов, лишенных витаминов в процессе их производства (хлеб тонкого помола, сахар и др.); разрушение витаминов при длительном и нерациональном хранении и кулинарной обработке продуктов; гиподинамия, сопряженная со значительным уменьшением потребности детей в энергии при неадекватном витаминном обеспечении.

Безусловно, индивидуальную витаминизацию можно проводить, применяя различные поливитаминные препараты, отдавая преимущество для детей раннего возраста таким формам, как сиропы и водные растворы витаминов.

К числу таких препаратов относятся Пиковит, Поливит Бэби, Доктор Тайсс, Мультивитамол, которые в течение нескольких лет присутствуют на российском рынке и используются в педиатрической практике, а также сравнительно недавно созданный отечественный препарат "Золотой шар" и новый для России препарат Алвитил (Франция).

Общей чертой вышеуказанных препаратов является то, что они содержат витамины А, D 3 , С, В 1 , В 2 , В 6 , В 12 и РР, а также витамин Е (кроме Пиковита). Все препараты, кроме Поливит Бэби, включают пантотеновую кислоту, а Алвитил и Золотой шар дополнены биотином.

Несмотря на сходный ингредиентный состав, препараты отличаются по количественному содержанию в них витаминов (табл. 3).

Таблица № 3. Содержание витаминов в различных препаратах

Витамины	Ед. изм	Норма физиол. потребности	Пиковит		Доктор Тайсс Мультивитамол
			абс. содер.	потреб.	абс. содер.	% потреб.
	МЕ	1650	1800
В 1	мг					44,4
	мг					50,0
В 6	мг					38,4
В 12	мкг				0,25	19,2
	МЕ
	мг
	мг					42,8
РР	мг					45,4
В 5	мг
Вс	мг
	мг

таблица №3 (продолжение)

	Ед. изм.	Норма физиол. потребности	Поливит Бэби		Алвитил		Золотой шар
			абс. содер	потреб	абс. содер	потреб	абс. содер	потреб
	МЕ	1650	1500	90,9		45,5
В 1	мг			55,5	1,25	138,0		22,2
	мг			60,0	1,25
В 6	мг			30,7		23,1		15,3
В 12	мкг			133,0	0,75			26,6
	МЕ
	мг			70,0
	мг			47,0	1,25	17,8		21,4
РР	мг			72,7		56,3		42,8
В 5	мг				2,15
Вс	мг					0,07
	мг			0,25		0,03

Особенно существенны различия между препаратами в содержании витамина A. В сиропе Доктор Тайсс содержится всего 18 МЕ, что составляет 1% от рекомендуемой суточной потребности, уровень витамина A в "Золотом шаре" и в поливитаминном комплексе Алвитил, составляет 660 и 750 МЕ соответственно, что равно 40 и 45% от суточной физиологической потребности ребенка. Эти количества достаточны для профилактики дефицита и в то же время не создают опасности кумуляции и передозировки витамина A.

Иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью обладают комплексные препараты Веторон и Веторон-Е , содержащие провитамин А (β-каротин), витамин С и водорастворимый витамин Е. Они оказывают также противовоспалительное, адаптогенное действие, способствуют нормализации липидного обмена и более быстрой регенерации поврежденных слизистых оболочек. Препараты удобно использовать у часто болеющих детей как добавку в компоты, кисели, соки в течение осеннего и зимнего сезонов. Выпускаются во флаконах по 20 мл или в капсулах.

Убедительно доказано, что многие витамины, макро- и микроэлементы конкурируют друг с другом на этапах всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, витамины С и В 12 , кальций и железо, магний и цинк и т.д.). Однако для оценки реальной клинической значимости биологического синергизма и антагонизма необходимо учитывать - «конкуренция за всасывание» означает, что один элемент, в высокой концентрации поступивший с пищей и водой, нарушает абсорбцию другого элемента (в меньшей концентрации). После прохождения этапа желудочно-кишечного всасывания уже на клеточном уровне элементы могут взаимодействовать между собой иначе, чем при абсорбции. Конкуренция за мишень-лиганд может приводить и к синергизму, и к антагонизму по конечному результату физиологического эффекта (Е.В. Ших, 2002).

Как правило, взаимодействие лекарственных средств при всасывании развивается при их одновременном приеме или если интервал между приемами лекарственных средств составляет менее 2-х часов. Взаимодействие при всасывании особенно значимо для лекарственных препаратов с коротким периодом полувыведения (основные водорастворимые витамины). Исключить этот вид взаимодействия можно, выдерживая интервал между приемом компонентов более 4 часов.

Систематизация накопленных данных по взаимодействию витаминов привела к созданию новой формы выпуска, при которой суточная доза витаминов поступает в организм в течение нескольких приемов. Такой подход является рациональным не только с точки зрения взаимодействия компонентов, но и с точки зрения хронофармакологии. Одним из первых достаточно удачных примеров витаминно-минерального комплекса является АлфаВИТ . Специальные клинические исследования свидетельствуют, что подобный подход позволяет существенно увеличивать поступления в организм ряда витаминов, макро- и микроэлементов. При этом значимым является достоверное снижение риска побочных (аллергических) проявлений (Н.А. Коровина, 2004).

Признанными средствами укрепления неспецифической резистентности являются адаптогены – биологически активные вещества растительного или животного происхождения, способные восстанавливать нарушенные функции организма, вызванные различными факторами, включая инфекционные.

Наиболее популярными растительными адаптогенами являются экстракты из корней элеутерококка и женьшеня, настойка аралии, препараты из рудбекии пурпурной или узколистной (эхинацеи), морских водорослей (фитолон). К адаптогенам животного происхождения относятся: пчелиное маточное молочко (апилак), гидролизат мидий (вирамид), экстракт из пантов марала (пантокрин) и др.

Исследования, проведённые сотрудниками Российского государственного медицинского университета, показали, что у 92-94% детей, страдающих частыми респираторно-вирусными заболеваниями, имеет место дисбиоз кишечника. У маленьких пациентов из кишечника часто выделяются такие условно-патогенные микроорганизмы, как клебсиеллы, протеи, дрожжеподобные грибы рода Кандида, энтеробактеры и другие. Своевременная коррекция микрофлоры кишечника у ЧБД способствует повышению общей сопротивляемости к инфекциям.

Препаратом выбора может быть "Линекс" (трехкомпонентный комплекс живых лиофилизированных бактерий - Вifidobacterium infantis, Lactobacillus acidofilus, Str. faecium). Одна капсула "Линекса" содержит не менее 1,2х10 живых бактерий. Благодаря действию молочнокислого стрептококка в кишечнике создается кислая среда, неблагоприятная для патогенных микроорганизмов. Бифидо- и лактобактерии участвуют в синтезе витаминов В1, В2, Вз, фолиевой кислоты, витаминов К, Е, С, способствуют всасыванию железа, кальция, витамина D.

При составлении индивидуальных лечебных программ для часто болеющих детей необходимо учитывать возможности не только детских поликлиник, но и стационарных отделений. На клинической базе нашей кафедры в ДИБ №4 г. Москвы в течение 10 лет в летний период функционирует санаторное отделение для часто болеющих и ослабленных детей. За время нахождения в стационаре дети проходят всестороннее обследование и консультируются специалистами диагностического центра. Наряду с ежедневными прогулками, играми на свежем воздухе (больница находится на территории лесопарка), проводится комплексное лечение: витаминизированное 6–разовое питание, массаж, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, симптоматическая терапия, поливитаминные комплексы, физиолечение и др. Имеется положительный опыт применения бронхомунала, ИРС-19, гриппферона. Катамнестическое наблюдение показывает уменьшение кратности простудных заболеваний у детей, пролеченных в условиях стационара, а при возникновении ОРЗ – протекание их в легкой форме.

Вакцинация часто болеющих детей .

Современный подход в вакцинации часто болеющих детей состоит в том, что они нуждаются не только в полном наборе вакцин календаря прививок, но и в дополнительных прививках вакцинами против гемофильной инфекции (до 5-летнего возраста) и против гриппа (начиная с 6-месячного возраста). Однако при вакцинации необходимо выполнять следующие рекомендации:

1. Основным принципом иммунопрофилактики часто болеющих детей является ее проведение в период полного здоровья ребенка (не ранее чем через месяц после выздоровления после острого заболевания), когда его поведение и все реакции на окружающее находятся в пределах физиологической нормы. В день вакцинации такие дети должны проходить тщательный врачебный осмотр с обязательной термометрией. Предварительно они должны быть обследованы и оздоровлены согласно индивидуальному плану.

2. Использовать до и после вакцинации общеукрепляющую и стимулирующую терапию (витамины, препараты интерферона, антиоксиданты, биостимуляторы, адаптогены).

3. В поствакцинальном периоде такие дети должны быть максимально ограждены от интеркуррентных заболеваний.

4. Прививки желательно проводить летом, когда вакцинальный процесс переносится легче и меньше вероятность простудного заболевания.

5. Наблюдение за привитым ребенком необходимо продолжать в течение месяца.

6. Не следует таким детям начинать прививки перед поступлением либо сразу же при поступлении в детское учреждение, так как в новом коллективе ребенок наряду с эмоциональными ситуациями сталкивается с необычной для него микрофлорой.

8. При отягощенном вакцинальном анамнезе рекомендуется проводить вакцинацию в условиях стационара после комплексного обследования ребенка.

Для подготовки детей к прививкам эффективны растительные адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, заманихи). Эти препараты назначают в дозе 1 капля на 1 год жизни ребенка 2 раза в первой половине дня за 2 недели до вакцинации и в течение 2 недель после нее. Перед прививкой часто болеющим детям можно провести лечение пентоксилом или метилурацилом, способствующих продукции иммуноглобулинов, синтезу белка и интерферонов.

Рекомендуется для предвакцинальной подготовки ЧБД применять различные иммуномодулирующие травяные сборы, включающие листья земляники лесной, корень солодки голой, корень лопуха большого, череду, мелису, чабрец. Траву, корни и листья измельчить, взять 1 столовую ложку смеси на 200 мл кипятка и запарить на водяной бане 20 минут. Принимать по 1-2 столовой ложке 2 раза в день (обед, ужин) в течение 1 месяца.

Результаты фундаментальных клинико-иммунологических исследований показали высокую эффективность фитопрепаратов Синупрет и Тонзилгон (Г.И. Смирнова). Так, применение Синупрета при ринитах, синуситах и риносинуситах позволяет в 2,5 раза снизить частоту ОРЗ у часто болеющих детей дошкольного возраста, что обусловлено комплексным действием ингредиентов, входящих в состав препарата: корень генцианы, цветы примулы и бузины, травы щавеля и вербены. Препарат проявляет секретолитическое, противовоспалительное, противовирусное и иммуномодулирующее действие. В частности, достоверно повышается фагоцитарная активность, увеличивается содержание в крови Ig A и M , выработка интерферонов, секреторного Ig А в слюне у детей через 4-6 недель от начала монотерапии.

Подобный иммуномодулирующий эффект установлен и при применении Тонзилгона Н у детей, страдающих аденоидитами, назофарингитами, частыми обострениями хронического тонзиллита. Препарат, в состав которого входит ромашка, алтей, тысячелистник, хвощ, одуванчик, дуб и орех, кроме иммуномодулирующего оказывает противовоспалительное и вяжущее действие, что существенно ускоряет редуцирование клинических симптомов. При этом многолетний опыт применения препарата свидетельствует о его высокой степени безопасности даже у детей грудного возраста (Г.И. Смирнова).

Таким образом, основные усилия педиат­ров в лечении и профилактике ОРВИ в детском возрасте должны быть направлены на разработку комплексных программ оздоровления с учетом индивидуальных особенностей ребенка, более широкого использования препаратов, восполняющих недостаток естественной иммуностимуляции.

Создание российской научно-практической программы «Острые респираторные заболевания у детей» в 2002 г., содержащей согласованные рекомендации по этим и другим вопросам - важное событие в отечественной педиатрии, призванное способствовать дальнейшей рациона­лизации лечения и профилактики острых респираторных заболеваний - самой распространенной патологии детского возраста.

Часто болеющие дети (ЧБД) – это диспансерная группа детей, которые в течение года болеют вирусными инфекциями дыхательных путей, у которых не выявлено каких-либо других заболеваний респираторного тракта, иммунной системы и т.д. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в год. Наибольшая заболеваемость ОРВИ встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРВИ в течение года в 2,5 раза чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше. Одним из основных критериев включения детей в группу часто болеющих является частота эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в год в зависимости от возраста. У детей в возрасте старше 3 лет можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение одного года к возрасту ребенка. Например: ребенку 4 года, за год переболел ОРЗ 8 раз, делим на 4, получаем ИИ=2,0. У детей из группы ЧБД этот индекс составляет от 1,1 и выше. В нашем случае малыша можно отнести к категории часто болеющих детей. В каждом конкретном случае нужно учитывать: Тяжесть течения каждого ОРЗ; Наличие осложнений; Продолжительность интервалов между эпизодами ОРЗ; Необходимость применения антибиотиков в остром периоде. По классификации, ЧБД относятся ко 2-ой группе здоровья – дети с отягощенным акушерским анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями без наличия у них хронических заболеваний. По мнению ученых, ребенка правомочно отнести в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. В каждом конкретном случае принципиально важно определять причину повышенной респираторной заболеваемости. Следует выделить комплекс факторов, влияющих на повышенную частоту ОРВИ у детей: Анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.) Запаздывание созревания иммунной системы; Социальные условия жизни (неполноценное питание, неблагоприятные бытовые условия); Низкий уровень образования и санитарной культуры в семье; Вредные привычки родителей, особенно нужно отметить пассивное курение, приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма; Плохие взаимоотношения между супругами и частые стрессовые ситуации в семье, нежелание посещать детское учреждение ребенком и т.д. Из истории развития малышей из группы часто болеющих выявляются следующие факторы: осложненное течение перинатального периода (неблагоприятное течение беременности, преждевременные роды, экстренные операции родоразрешения). Возраст матери старше 35 лет, малая масса при рождении: менее 3000 гр, недоношенные дети. Одним из факторов повышенной заболеваемости ОРЗ является воздействие на организм разных лекарственных средств, применяемых по какому-либо поводу. Приведу пример: случайным образом были отобраны амбулаторные карты 378 детей разных возрастных групп: первого года жизни, от 1 года до 3 лет и от 3 до 7 лет. По данным анализа среднее число заболеваний, которое приходится на 1 ребенка первого года жизни, составляет 4,5, нозологической формы, 3 лет – 7,8, а к 7 годам достигает 9,8 заболеваний. Механический подсчет свидетельствует, что каждый ребенок в среднем к семилетнему возрасту «съедает» 18 лекарственных препаратов. Основной объем лекарств приходится на ОРЗ, частота которых, судя по анализу амбулаторных карт, на первом году жизни составляет 47%. У детей до года каждому пятому ребенку назначался антибиотик, в группе детей до 3 лет - каждому третьему, а в группе детей до 7 лет практически каждому назначался антибиотик. Среднее число курсов антибактериальных препаратов варьировало от 2,0 до 3,2 на одного ребенка. Естественно, это сказывается на общем самочувствии ребенка и приводит к изменению естественной защиты организма. Для того, чтобы понять с чем связаны частые респираторные инфекции у ребенка, необходимо тщательно проанализировать историю развития малыша, выявить иммунологические нарушения, если таковые есть, оценить анатомическое строение носоглотки, лимфоидной ткани, выяснить наличие (отсутствие) аллергологического, инфекционного фона. При выявлении патологии проводить лечение причин, приводящим к частым ОРЗ. Если при обследовании не выявляется сопутствующих заболеваний, ребенок относится к группе диспансерного наблюдения как «часто болеющие дети» и проводится комплекс профилактических мероприятий, включающий в себя, закаливание, противоэпидемические мероприятия, вакцинопрофилактику и т.д. Для помощи вашим детям обращайтесь к врачу педиатру, иммунологу. Информацию подготовила врач аллерголог-иммунолог Заединова Н.А.

Детей, подверженных частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), принято называть часто болеющими (ЧБД). Иногда, для того чтобы подчеркнуть особенности течения респираторных инфекций у этих детей (их затяжной характер), используется термин «часто и длительно болеющие дети». В зарубежной литературе используется термин «пациенты с рекуррентными (т. е. повторными) ОРЗ». При этом, например, в Великобритании к группе детей с рекуррентными респираторными инфекциями относят пациентов, у которых ОРЗ повторяются в течение года более 8 раз.

Таким образом, ЧБД — это термин, обозначающий группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. При этом к ЧБД относят детей, у которых частые ОРЗ возникают в силу эпидемиологических причин из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма.

Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание ОРЗ. На их долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы у детей. Максимальная заболеваемость ОРЗ среди детей отмечается в возрасте от 6 месяцев до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди подростков — не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года. Это всеобщая закономерность, обусловленная особенностями локальных и общих механизмов защиты в раннем и дошкольном возрасте, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития. На рисунке приведены статистические данные МЗ РФ за 2002 год, отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРЗ в детском возрасте.

В отечественной педиатрии принято относить в группу ЧБД детей в зависимости от возраста и на основании критериев, предложенных А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким (табл.).

Распространенность ЧБД в детской популяции зависит, как уже упоминалось, от возраста, но также от эпидемиологических и социальных условий и составляет от 5 до 50% среди различных групп детей. Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа ЧБД может составлять около 40% и до 50%, в то время как среди школьников частые ОРЗ отмечаются менее чем у 15% детей и подростков. Отмечено, что среди ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречается и тяжелее протекает бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было также отмечено, что ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Эта ситуация потенциально опасна с точки зрения формирования педагогических проблем (низкая успеваемость, отставание от учебной программы и т. д.). Кроме того, страдает психологический климат в семье. Так, установлено, что рекуррентные респираторные заболевания у детей более чем в 50% семей сопровождаются умеренным или значительным напряжением отношений между родителями и более чем в 57% — дефицитом внимания к другим членам семьи, в том числе и к другим детям. В целом показано, что более 70% родителей, дети которых часто болеют ОРЗ, констатируют ухудшение качества своей жизни.

Кроме того, частые ОРЗ требуют значительных материальных затрат, нанося серьезный экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.

Таким образом, ЧБД являются проблемой, имеющей не только медицинский, но и социально-экономический аспект, что требует комплексного подхода к ее решению в реализации лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий для ЧБД.

Существует две основных точки зрения на причины повторных и столь частых респираторных заболеваний у ЧБД. Первая — нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся при неблагоприятных воздействиях внешней среды. Вторая — генетическая предрасположенность, также реализующаяся под воздействием неблагоприятных условий внешней среды. Возможно, что оба эти фактора играют роль при возникновении частой заболеваемости ОРЗ у ЧБД. Но в последние годы особое внимание исследователей уделяется состоянию иммунной системы у ЧБД.

Изучение иммунной системы ЧБД выявляет особенности ее функционирования, которые в значительной степени связаны с развитием и созреванием иммунной системы ребенка. Последние исследования показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL-2, IL-4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации воспаления (IL-6, IL-8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b-клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1 типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняет повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза гамма-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ.

Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка.

Известно также, что период раннего детства характеризуется интенсивным развитием лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно начиная со второго года жизни ребенка постепенно формируются небные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. На втором году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие.

ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» В-клонов лимфоцитов для «своего региона» — слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию антител классов А и М (IgA и IgM). В небных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими В-зону. Они относятся к тимуснезависимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты — так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.

Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны» или «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием повторных инфекций антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.

Функциональная активность ЛЭГС находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. А возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это — экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия, а также ряд других. При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.

Таким образом, выявленные у ЧБД особенности клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза, а также дисбаланс в цитокиновом и интерфероновом статусах свидетельствуют о напряженном функционировании иммунной системы и ЛЭГС и о возможном истощении резервов противоинфекционной резистентности у этой группы детей.

Как уже отмечалось выше, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРЗ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка. Прежде всего, ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок, т. к. среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев.

Обязательной практикой должно быть проведение посева со слизистых зева (с миндалин) и из носа для оценки характера микробного пейзажа слизистых, т. к. микробиоценоз слизистых является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты. Также может потребоваться исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР мазков со слизистой зева (определение титра антител к хламидиям и микоплазмам имеет только вспомогательное значение).

Следует учитывать, что микробиоценоз носоглотки у ЧБД нередко существенно отличается от возрастной нормы. Во-первых, как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер, в связи с чем им многократно в течение года назначают антибактериальные препараты. Во-вторых, среди ЧБД немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки: хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и т. д., что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо- и ротоглотки. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистых грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, в том числе гемофильной палочкой типа b, моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточной миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и тем самым увеличивают антигенное воздействие и способствуют развитию хронической интоксикации.

Из методов дополнительного лабораторного и инструментального исследования целесообразно также сразу провести анализ периферической крови, общий анализ мочи и R-графию носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях.

В более сложных, не поддающихся обычной терапии случаях может потребоваться консультация клинического иммунолога и/или аллерголога, а из дополнительных методов лабораторного обследования — исследование иммунограммы, в первую очередь состояния интерфероногенеза и фагоцитоза, а затем уже гуморального иммунитета, реже — клеточного иммунитета.

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

Восстановительные или реабилитационные мероприятия, которые направлены на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом. Она проводится в периоде клинического благополучия.

Этиопатогенетическая терапия в период ОРЗ.

Вакцинотерапия и неспецифическая профилактика ОРЗ.

Первое направление, восстановительное или реабилитационное лечение, хотя и является наиболее трудоемким, но оно — основа успешного ведения таких детей. Включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье:

Организация рационального режима дня ребенка:

Полноценный, достаточный по длительности сон;

Исключение переутомления и перевозбуждения;

Обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения;

Ограничение посещения мест большего скопления людей и т. д.;

Полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка, склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;

Прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;

Наконец, проведение в разумных пределах закаливающих мероприятий, таких как обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Медикаментозная коррекция в период клинического благополучия проводится при обязательном участии ЛОР-врача, т. к. первоначально необходимо оценить объем оториноларингологической помощи. Если у ребенка хроническая ЛОР-патология и там имеется очаг хронической инфекции, то в период клинического благополучия показано наряду с общими оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется врачами — педиатром и отоларингологом — и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию хронических очагов инфекции, восстановление целостности слизистых носоглотки, подавление хронического воспаления, что, в конечном счете, обеспечивает снижение антигенной нагрузки на иммунную систему организма ребенка.

Местная терапия включает:

Орошения слизистых солевыми растворами типа Аква Марис, Физиомер, Салин и др.;

Использование бактерицидных пастилок типа Стрепсилс, Бронхикум, Фарингосепт и др.;

Полоскание зева (у детей старше 4-5 лет) антисептическими растворами (Гексорал, раствор Фурацилина, отвары ромашки, зверобоя и т. д.), промывание носовых ходов, использование спрея Гексорала;

Физиотерапевтические методы (УФО на миндалины, УВЧ, СВЧ и гелий-неоновое лазерное облучение на регионарные лимфоузлы, ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и т. д.);

В некоторых случаях аспирация содержимого лакун небных миндалин, внутрилакунарное введение антисептических паст.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную терапию, противовоспалительную терапию и местную и/или системную антибактериальную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят:

Вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

Интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

Индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В настоящее время существует более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике резко ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов — Ремантадина и Альгирема.

Поэтому терапию ОРЗ следует начинать с назначения интерферонов или их индукторов. Препаратом выбора из интерферонов является комплексный препарат рекомбинантного интерферона-альфа-2b (ИНФ-альфа) с антиоксидантами — Виферон. Введенные в Виферон токоферол ацетат и аскорбиновая кислота усиливают противовирусную активность рекомбинантного ИНФ-альфа-2b в 10-14 раз, а кроме того, усиливается действие его на Т- и В-лимфоциты и нормализуется содержание IgE.

Назначают Виферон детям до 7 лет по 150 000 МЕ 2 раза в день, детям старше 7 лет по 500 000 МЕ 2 раза в день в свечах ректально в течение 5-10 дней. Затем в течение 2 недель по 2 раза в день 3 раза в неделю, затем 2 недели по 2 свечи 2 раза в неделю, затем по 1 свече 1 раз в день 2 раза в неделю, далее по 1 свече 1 раз в неделю 2 недели. Одновременно в остром периоде можно назначить местное лечение мазью Виферона — обработка ротоглотки и интраназальное использование 2-4 раз в день.

При вирусной инфекции у детей старше 2,5 лет также используется индуктор интерфероногенеза Арбидол. Арбидол детский назначается по 1 таблетке 2 раза в день в первые 2 дня заболевания, затем по 1 таблетке 2 раза в день 1 раз в 3 дня 3-5 раз. Детям старше 6 лет возможно назначение другого индуктора интерфероногенеза Амиксина.

При гриппе применяют вещества, подавляющие репликацию вирусов, римантадин (Ремантадин, Альгирем) и амантадин. Они препятствуют адсорбции вирусов, проникновению в клетку хозяина и «раздеванию» вируса. Римантадин и амантадин обладают активностью в основном по отношению к вирусу гриппа А. Поэтому показанием к их назначению является установленная или высоковероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемическая обстановка, «запаздывание» катаральных симптомов ОРЗ на период от нескольких часов до 1-2 дней, тяжелая, прогрессирующая симптоматика ОРЗ), поскольку в этой ситуации высок риск неблагоприятного исхода заболевания.

Ремантадин назначают детям старше 1 года внутрь из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (но не более 15 мг) в 2 приема в течение 5 дней. Доза Альгирема в 1 день лечения составляет 10 мг 3 раза, во 2 и 3 дни — 10 мг 2 раза, на 4 день — 10 мг 1 раз в сутки.

Противовоспалительной терапией является фенспирид (Эреспал). Действие Эреспала основано на том, что, нарушая транспорт ионов кальция в клетки, препарат снижает активность фосфолипазы А2. Это, в свою очередь, замедляет скорость каскада реакций метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов — основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления, уменьшается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, Эреспал подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии альфа1-адренорецепторов. Это способствует меньшей напряженности 2-й фазы воспаления — фазы клеточной инфильтрации. За счет влияния на все фазы воспаления, Эреспал уменьшает отек, гиперпродукцию слизи, способствуя этим восстановлению активности реснитчатого эпителия и дренажной функции респираторного тракта. Эреспал оказывает положительное влияние на функциональное состояние бронхов. Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект позволяет рассматривать Эреспал в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей. Эреспал назначается в дозе 4 мг/кг массы тела (до 10 кг 2-4 чайной ложки, после 10 кг 2-4 ст. л.) в сутки в течение 5-7 дней.

Особое значение имеет проведение местного антибактериального лечения. Местная антибактериальная терапия была предложена сравнительно недавно, но уже привлекла к себе пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, так как она позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС.

Препаратом местной антибактериальной терапии является фюзафюнжин — Биопарокс. Причем фюзафюнжин относится к антибиотикам растительного происхождения. Биопарокс используется в виде спрея для орошения слизистой. Орошения проводят 4 раза в день. При этом создается достаточно высокая концентрация препарата в месте введения. Так, при использовании Биопарокса в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления инфекционного процесса. Ограничением использования этого препарата в детском возрасте является возраст. В частности, препараты назначают детям только старше 2,5 лет. Важно, что наряду с антибактериальным действием Биопарокс обладает противовоспалительным эффектом. Он снижает продукцию свободных радикалов кислорода, подавляя синтез молекул межклеточной адгезии 1 типа, способствует снижению продукции и высвобождению провоспалительных медиаторов и выбросу ранних интерлейкинов воспаления, оказывая отчетливое регулирующее влияние на местную воспалительную реакцию.

Поскольку приблизительно 70% острых респираторных инфекций имеет вирусную природу, они не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается как большинства заболеваний верхних отделов респираторного тракта, так и острых бронхитов и трахеобронхитов. Многочисленные исследования показали, что назначение системных антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений.

Показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: гнойного среднего отита, гнойного синусита, ангины, ларингита с явлениями стеноза гортани 2-3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии, а также признаки микоплазменной или хламидийной этиологии ОРЗ. Поэтому необходимо знать критерии бактериального воспаления. На бактериальную природу респираторной инфекции указывают:

Длительная (более 3 дней), фебрильная (выше 38,5 °С) температура;

Появление гнойных наложений, гнойного или слизисто-гнойного отделяемого;

Выраженная интоксикация;

При отсутствии лихорадки и выраженной интоксикации — затяжной характер респираторной инфекции (более двух недель), основным проявлением которой является упорный непродуктивный кашель (признаки возможной хламидийной или микоплазменной инфекции).

Совокупность этих признаков может свидетельствовать в пользу бактериальной природы или присоединения бактериального компонента воспаления, что требует назначения системной антибактериальной терапии.

Наряду с этим прямым показанием к назначению системных антибактериальных средств являются:

Предположение или установленный диагноз пневмонии;

Эпиглоттит;

Гнойный отит;

Гнойный синусит;

Острый стрептококковый тонзиллит (фарингит);

Паратонзиллярный абсцесс.

Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости.

Кроме того, при лечении ОРЗ проводится симптоматическая терапия, к которой относятся жаропонижающие и противокашлевые препараты, назальные деконгестанты.

Вакцинация ЧБД и проведение неспецифической профилактики ОРЗ

Прежде всего, хотелось бы отметить, что частые ОРЗ у ребенка не являются противопоказанием к проведению прививок, поскольку ОРЗ не относятся к тем заболеваниям, течение которых может утяжеляться в результате вакцинации. Кроме того, ОРЗ не повышают риск развития прививочных реакций и осложнений. Таким образом, указание на частые респираторные инфекции у ребенка не должно являться поводом для отвода от прививок. В тех случаях, когда очередной эпизод респираторной инфекции совпадает с декретируемым сроком плановой календарной прививки, требуется перенести вакцинацию на более позднее время.

В осенний период времени года с профилактической целью используют бактериальный иммунокорректор Рибомунил, бактериальный иммунокорректор Бронхо-мунал, топический бактериальный иммунокорректор Имудон, топический бактериальный иммунокорректор ИРС 19. Все они назначаются за 2-3 месяца до начала эпидемии ОРЗ, т. е. в конце сентября — октябре-ноябре.

Рибомунил назначают вне зависимости от возраста, детям старше 6 месяцев, по 1 дозе утром, натощак. В первый месяц лечения Рибомунил принимают ежедневно 4 дня в неделю в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев в первые 4 дня каждого месяца. Бронхо-мунал назначают детям от 6 месяцев до 12 лет по 3,5 мг, детям старше 12 лет 7 мг утром, натощак, 1 раз в день в течение 10 дней, затем через 20-дневный интервал еще 2 раза по 10 дней. Имудон назначается детям старше 3 лет по 1 таблетке для рассасывания 4 раза в день, курсом 20 дней. ИРС 19, суспензия для интраназального введения в виде спрея, назначается детям старше 3 лет по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день курсом от 14 до 30 дней.

Необходимо помнить, что все эти иммунокорректоры дают побочные реакции со стороны пищеварительной системы и аллергические реакции.

Можно также назначать гомеопатические препараты. Например, Оциллококцинум назначают по 1 дозе (1 тубу растворить в 1/2 стакана воды) 1 раз в неделю детям всех возрастов курсом до 3 месяцев. Анаферон детский — детям с 6 месяцев назначают по 1 таблетке в день сублингвально, курсом до 3 месяцев. Афлубин — по 5 капель детям с 6 месяцев до 12 лет, детям старше 12 лет по 10 капель, растворить в 15 мл воды 2 раза в день курсом 3 месяца. Инфлюцид назначают детям старше 6 лет по 1 таблетке сублингвально 2 раза в день курсом 1 месяц.

Гомеопатические препараты практически не имеют побочных действия, редко отмечаются аллергические реакции, и их можно назначать в эпидемический период времени.

Частая респираторная заболеваемость — одно из основных показаний к вакцинации детей против гриппа. Как показали исследования последних лет, прививки против гриппа не только снижают заболеваемость данной инфекцией, но и сокращают частоту вирусной ОРЗ другой этиологии. Объяснений этому феномену несколько. Гриппозные вакцины являются сильными индукторами интерфероногенеза, поэтому их введение приводит не только к формированию специфической иммунной защиты против гриппа, но и может способствовать неспецифической профилактике других ОРЗ за счет повышения уровня интерферона. Играет роль и поликлональная активация иммунной системы: заражение тем или иным респираторным патогеном способно вызывать не только специфический иммунный ответ, но и активировать механизмы иммунологической памяти в отношении других возбудителей, с которыми организм больного встречался ранее. Вероятно, все вышеизложенное и объясняет тот факт, что иммунизация детей от гриппа сопровождается не только снижением частоты самого гриппа, но и других вирусных ОРЗ.

Для иммунизации ЧБД предпочтительнее использовать современные инактивированные гриппозные сплит- или субъединичные вакцины. Наиболее эффективна вакцинация в тех случаях, если она проводится планово — в осенние месяцы, еще до подъема заболеваемости респираторными инфекциями. Дети в возрасте от 6 месяцев и до 9 лет, ранее не болевшие гриппом, вакцинируются двукратно с интервалом в 4 недели, а дети, иммунизированные в предшествующие годы, болевшие гриппом и дети старше 9 лет — прививаются однократно. Разовая доза инактивированных гриппозных сплит- и субъединичных вакцин составляет 0,25 мл — для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет и 0,5 мл — для детей в возрасте 3 лет и старше.

Особо следует подчеркнуть, что активная специфическая иммунизация против гриппа, проведенная у ЧБД на фоне применения бактериальных иммунокорректоров, существенно повышает эффективность вакцинации.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. А. Самсыгина , доктор медицинских наук, профессор Г. С. Коваль , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва

С наступлением холодов заболеваемость среди детей резко возрастает, но некоторые дети болеют нечасто или относительно легко, а часть из них – практически не вылезают из простуд, каждый эпизод длится по несколько недель, и болезни, по сути, плавно перетекают из одной в другую. И нередко те родители, которые практически не видят в межсезонье и зимой своих детей здоровыми, сильно переживают по поводу того, можно ли вообще прервать череду этих бесконечных болезней. Они ищут врачей и препараты, которые могут помочь в устранении постоянного и , непрерывных и их осложнений. Именно эти семьи и становятся постоянными посетителями педиатров и иммунологов, ЛОР-врачей и специалистов других отраслей. Возникает закономерный вопрос – почему дети часто болеют, почему некоторых малышей относят к категории «ЧБД» – «часто болеющих детей»?

Оглавление:

Как часто болеет ребенок?

В категорию ЧБД можно, в зависимости от возраста, отнести детей, которые болеют простудными и иными инфекциями от 6 до 20 и более раз за год . Если же говорить о детях разных возрастов, категориями ЧБД считают:

• В возрасте до 1 года детей, болеющих более четырех эпизодов за год,
• В возрасте 1-3 лет тех малышей, которые болеют более 6-7 раз за год,
• После 4-5 лет детей, которые болеют простудами более пяти эпизодов за год, а у школьников более трех раз в году.

Причем простуды у таких детей обычно протекают тяжело или длительно, более 7-10 дней, и зачастую требуют приема антибиотиков, а также имеют различные осложнения простуд.

Данный факт создает серьезные проблемы для всей семьи, отражаясь как на физическом развитии малышей, так и на их нервно-психическом статусе, но важно подчеркнуть, что категория ЧБД – это не заболевания детей, подобное состояние не выставляется диагнозом.

Эта группа детей включает тех малышей, которые намного чаще чем в среднем в популяции, болеют , причем они не связаны с определенными врожденными особенностями, наследственными болезнями или приобретенными соматическими патологиями (то есть это относительно здоровые при рождении дети, которые просто часто простужаются).

Наиболее часто такие дети страдают (насморки), назофарингитами (сочетание насморка с поражением глотки), и (поражения гортани и трахеи), . Кроме того, у таких детей могут быть частые или , а также имеются такие ЛОР-осложнения как , или иные проблемы.

В чем опасность частых простуд?

Как таковые, простуды тренируют иммунную систему, но если это частые и повторяющиеся патологии, они могут приводить к нарушениям в функционировании и созревании различных тканей и органов. Это не только бронхолегочная система, но и пищеварительный тракт и нервная система (особенно вегетативный ее отдел). Частые простуды подрывают иммунную резистентность детского организма, формируют срывы в адаптационных и компенсационных механизмах тела. Другими словами, у таких детей хуже функционируют и менее тренированы все органы и системы тела . Из-за постоянных простуд и нахождения дома на больничном, такие дети меньше бывают на свежем воздухе, у них органичен двигательный режим, что может приводить еще и к развитию дополнительных обменных заболеваний, и , дистрофическим проявлениям.

Поэтому у таких малышей достаточно заметны отставания физического развития – по росту и весу, а также психомоторные навыки . У детей с частыми простудами нередко применятся большое количество лекарственных препаратов ( , противовоспалительные, ), которые могут также обладать иммуносупрессивными эффектами – они в определенной мере могут подавлять естественный иммунитет.

Причины простуд у детей

Если говорить о причинных факторах, которые лидируют в генезе детских простуд, то можно на первое место, несомненно, поставить вирусные инфекции. Но нередко начинаясь как вирусные, инфекции зачастую осложняются микробными поражениями, что усугубляет тяжесть заболеваний и резко повышает риски формирования различных вторичных осложнений – это , . Если верить исследованиям, насчитывают около 60-ти различных причинных факторов, которые ответственны за высокую заболеваемость. Все эти группы факторов можно объединить в разделы:

Внимание! Немалую роль играет наличие у ребенка особого вида инфекции – скрытых вирусных, к которым могут относиться – герпесная группа – , или . Хотя мало еще изучены вирусы , восьмого, но они также могут иметь значение.

Если говорить о микробной инфекции, то важными для детей могут становиться , гемофильная инфекция, клебсиелла и некоторые другие микробы. Нередко дополнительным фактором может стать и наличие кишечных инфекций.

Роль иммунитета в частой заболеваемости

Зачастую в частых или длительных заболеваниях детей винят ослабление иммунитета, но далеко не все родители могут оценить все те факторы, которые могут приводить к ослаблению иммунной защиты их малыша. Так, функционирование иммунной системы начинает формироваться еще в утробе матери, поэтому такие факторы как развитие внутриутробной инфекции, резкая недоношенность детей или их незрелость в результате влияния различных факторов могут грозить тем, что дети затем, после рождения, могут часто болеть и длительно переносить каждый эпизод инфекции.

Важно для полноценного становления иммунитета ребенка кормление его грудным молоком . В нем содержатся иммуноглобулины и иные иммунные факторы, которые помогают незрелой иммунной системе младенца более адекватно реагировать на внешние стимулы и раздражители. С материнским молоком передается и часть готовых антител, которые защищают его на протяжении первых месяцев жизни от простуд и инфекционных болезней. При раннем переводе детей на смеси или отказе от ГВ, дети могут болеть простудами с раннего возраста, что ослабляет иммунную защиту . Кроме того, негативно могут влиять на иммунную систему такие обменные патологии и дефицитные состояния как гипотрофия, анемии различного типа или рахит, .

Выраженным негативным влиянием на иммунитет обладают:

Обследования часто болеющих детей: какие анализы сдавать?

Если ребенок часто болеет, каждый эпизод простуды длится более 2 недель или часто формируются осложнения, требующие лечения серьезными препаратами, важно провести полноценное обследование ребенка и прицельный анализ его образа жизни, чтобы выяснить наличие проблем с иммунной системой или же те факторы, которые ведут к подобным проблемам в отношении ОРВИ.

Первое, что нужно сделать – обратиться к педиатру с просьбой о направлении для консультации к иммунологу. Для посещения этого специалиста предварительно нужно прохождение обследования:

• сдается , в котором оценивается функционирование иммунной системы в целом по количеству лейкоцитов и составу формулы. Сдвиг в ней в сторону лимфоцитоза или лейкоцитоза (особенно до юных форм) покажет – вирусные или же микробные.
• исследование крови на наличие скрытых инфекций (герпесной группы), микоплазменного или хламидийного инфицирования, РС-инфицирования.
• посев отделяемого с носа и глотки на флору.
• аллергологическая диагностика с изучением уровня иммуноглобулинов Е (общей и специфических фракций).
• иммунограмма с изучением иммуноглобулинового спектра и активности фагоцитоза.
• рентгенография грудной клетки, а при подозрении на ЛОР-патологии – черепа и придаточных носовых пазух.

Обратите внимание

При наличии определенных симптомов необходимы консультации невролога и гастроэнтеролога, эндокринолога, ЛОРа и других специалистов.

Чем опасны частые болезни детей?

Если ребенок практически постоянно болеет – это проблема не только самой семьи, лечащего врача, но и общества в целом. Такие дети обычно не могут прививаться по графику вакцинации, имеют проблемы с посещением сначала дошкольных учреждений, а потом и со школьным обучением – они пропускают занятия и имеют сниженную успеваемость. Родители таких детей вынуждены пропускать работу или уволиться с нее, что отражается на материальном достатке семьи. Государство тратит на реабилитацию и лечение таких детей большие средства в масштабах всей страны. И, кроме того, у ребенка, относимого к категории ЧБД, формируются своеобразные порочные круги в отношении здоровья, которые делают решение проблемы затрудненным.

На фоне слабого иммунитета ребенок часто болеет, частые болезни ослабляют иммунитет, и на фоне ослабления иммунитета ребенок опять болеет. В результате образуется повышенная чувствительность тела ребенка к различным микробным и вирусным агентам, у него снижаются защитные резервы и истощаются механизмы резистентности, нередко формируются вялотекущие или хронические инфекции, а также развивается неблагоприятный фон для соматической патологии – аллергизации организма, развития пищеварительных расстройств, поражения желез внутренней секреции. В свою очередь «букет» из инфекционных и соматических заболеваний приводит и развитию значительного отставания как физического развития, так и нервно-психического.

Обратите внимание

По мере взросления формируются и психологические проблемы – комплекс неполноценности, робость и нерешительность в силу гиперопеки родителей, неуверенность в себе, физическая слабость. В силу невозможности ведения привычного для детей образа жизни, это приводит к тому, что ребенок замыкается в себе, может стать отшельником.

Это тоже важный факт в пользу того, чтобы родители активно занимались профилактикой частых болезней и укреплением иммунитета детей.

Методы реабилитации часто болеющих детей

Дети, которые достоверно чаще и дольше болеют, требуют от врача и родителей планомерной работы в плане их лечения, становления иммунитета и закаливания. И хотя родители считают эти факторы маловажными, уповая исключительно на лекарства, но именно правильное питание, строгий режим дня и процедуры закаливания, активная физическая нагрузка и частое пребывание на свежем воздухе – это ключевые факторы борьбы с болезнями. А вот медикаментозными методами коррекции иммунитета, лечением простуд и их осложнений должны заниматься специалисты – иммунологи или педиатры.

Нет единого универсального подхода к терапии детей из категории ЧДБ, их реабилитации и к профилактике частой заболеваемости. Все это связано с тем, что организм каждого ребенка индивидуален, и в каждом клиническом случае и ситуации, у каждого конкретного малыша нужно подбирать свои, индивидуально подходящие под возраст и состояние здоровья методики.

Но важно остановиться на общих методах и принципах реабилитации детей, часто страдающих от простудных заболеваний. Основная цель такого лечения болеющих детишек – это снижение заболеваемости до физиологически допустимой и воздействие на причинные факторы, которые приводят к простудам и болезням. Принципы терапии подобны таковым, как и у здоровых детей, сюда будет входить воздействие на причины ( , ), а также препараты, направленные на механизмы и симптомы патологии.

Если говорить о лечении вирусных инфекций , для категории ЧБД применяют около 10-ти различных групп средств, они направлены на подавление размножения вирусов. Ели речь идет о лечении гриппа, в детском возрасте применяют препараты, подавляющие активность вирусов – (сегодня считается уже не очень эффективным), тамифлю и реленза. При тяжелых вирусных инфекциях для этиологической терапии показано применение серьезных препаратов (рибавирин, ганцикловир, ацикловир). Их применяют только по строгим показаниям, только выверяя дозировку и под контролем врача.

Также показано применение препаратов – индукторов , их применяют по схемам, которые используют для укрепления иммунной системы, поддержания клеточного и гуморального звена, активизации резистентности.

При необходимости борьбы с вторичной инфекцией применяют только по показаниям, с учетом чувствительности к ним микробной флоры. Также показано применение физиотерапии, лечебной физкультуры, методов закаливания и препаратов, обладающих иммуностимулирующим эффектом.

Все препараты применяет только врач, и любые препараты нужно обсуждать с ним, а самостоятельно можно применять только немедикаментозные средства и профилактические мероприятия.

Профилактика частых простуд у детей

Важно думать о последующем здоровье ребенка еще при беременности, начиная с периода зачатия и даже ранее. Так, если женщина планирует беременность, важно немедленно отказаться от всех вредных привычек - не только приема алкоголя и курения, но и пищевых излишеств, приема вредных продуктов и много чего еще. Важно провести санацию очагов хронической инфекции, пролечить все хронические патологии и скорректировать эндокринные расстройства, устранить обменные нарушения.

Роль грудного кормления

Еще перед родами стоит готовиться к грудному вскармливанию, а после рождения крохи сразу же приложить его к груди, чтобы он получил первые же капли молозива, которое помогает запуску иммунитета. Важно, чтобы кроха получил молозиво в первые же минуты жизни, оно богато иммуноглобулинами, которые защищают кроху от инфекций и стимулируют иммунитет. Не менее важно естественное вскармливание и в последующем, когда кроха будет расти и развиваться. В составе грудного молока содержится большое количество иммуноглобулинов, защитных факторов и белков, витаминов и биологических веществ, которые приводят к тому, что иммунитет активно формируется и стимулируется. В среднем, до введения прикорма нужно кормить кроху только грудью около полугода. Если же есть необходимость в докорме, нужно тщательно подбирать смеси, чтобы они не провоцировали аллергию и не влияли на иммунитет.

Соблюдение режима дня

Практически для всех малышей из этой группы типично расстройство в работе вегетативной нервной системы и ее центральных отделов, за счет чего им нужны строгие режимные мероприятия, настраивающие на слаженную работу все системы и органы. Кроме того, эти дети должны дольше спать примерно на час-полтора в сравнении с ровесниками , чтобы они могли восстанавливать силы. Детям, которые часто болеют, важно длительно ежедневно пребывать на свежем воздухе, но продолжительность будет варьировать от погоды и состояния малыша. Отказаться от прогулок можно только при сильных ливнях или снегопадах, сильном штормовом ветре . Остальные дни вполне можно использовать для прогулок при походах со школы или из детского сада. Длительное пребывание в закрытых помещениях негативно влияет на иммунную систему.

Профилактические прививки

Часто болеющим детям профилактическая вакцинация даже более важна, чем здоровым, от многих инфекционных заболевания можно защитить их за счет прививок . Так, им проводят все те же вакцинации – против и , все остальные, что положены по календарю и дополнительные, . Если говорить именно о гриппе, детей прививают заранее, до начала сезона так, чтобы иммунитет успел выработаться. Запрещено делать прививки больным детям или в период эпидемии – они не помогут, а только навредят.

Рекомендуем прочитать:

Полноценные меры гигиены

Важно у часто болеющих малышей обращать внимание на питание, которое обогащается белками и витаминами, минеральными компонентами, в то время как количество быстрых углеводов (это сладости, конфеты, сахар) стоит уменьшить в рационе . За счет злоупотребления данными продуктами происходят колебания глюкозы крови, что ведет к перевозбуждению нервной системы. Не менее важным моментом будет отказ от приема аллергенных продуктов, особенно если в роду есть аллергики и необходимо профилактировать аллергию. Особенно важно исключать из рациона детей продукты с пищевой химией. Все питание детей стоит подбирать максимально натуральным, чтобы оно легко усваивалось и подходило по возрасту. Это важно для полноценной работы ферментов и стимуляции аппетита.

Как сделать, чтобы ребенок меньше болел?

Помимо заботы о физическом здоровье ребенка, важно также активно заботиться о его психологическом комфорте и проводить активную профилактику проблем и расстройств психики.

Обратите внимание

Нередко родителям просто незаметно серьезное психологическое состояние, проблемы психики ребенка, и изменения его поведения они списывают на характер или перевозбужденность, избалованность родными. Но если у детей формируются неврозы или депрессии, которые возможны даже в годовалом возрасте, это крайне отрицательно влияет на психику.

Причинами для подобных расстройств могут стать проблемы семьи или общения с ровесниками, конфликты между родителями, гибель или болезни близких людей. Они могут приводить к постоянной подавленности, замкнутости и переживаниям, ведущим к проблемам нервной системы. Могут влиять на психику проблемы в общении со взрослыми в детских коллективах, рождение еще детей в семье, отношения с друзьями и много что еще.

Нередко подобные проблемы приводят к тому, что запускают патологические программы – стремление заболеть, чтобы обратить на себя внимание, получив порции заботы и любви. Важно тщательно проанализировать окружение ребенка и его общение, в чем могут быть проблемы его общения, поведения. Иногда может помочь только психолог или психотерапевт.

В укреплении иммунной защиты и профилактике частой и длительной заболеваемости важна физическая культура и спорт, массажи и дыхательные практики, а также процедуры регулярного закаливания. Необходимо проведение курсов массажа до 4 раз в год, а проведение дыхательных упражнений возможно ежедневно, что помогает увеличить вентиляцию легких, а также реактивность слизистых, активизирует местный иммунитет.

Важно обратить внимание на которое проводят с раннего возраста, соблюдая главные принципы – систематичность процедур и постепенное нарастание интенсивности. Наиболее оптимальными для детей любого возраста станут контрастные души, с началом процедур в периоды полного здоровья и наращиванием интенсивности крайне медленно и осторожно. В периоды болезней процедуры нужно приостановить, а затем приступить к ним снова, с менее активных воздействий и более высоких температур, чем это было ранее. Подобные методики позволяют тренировать резистентность тканей и сосудов к перепадам температуры, влажности, помогают защищаться от вирусных атак.

Можно дополнить данные методики укрепления иммунной защиты фитотерапией под руководством врача. У большинства детей она дает выраженные и активные результаты, за исключением детей аллергиков, у которых нужно применять ее крайне осторожно. Применимы настои и отвары трав, чаи и сборы в местной форме – для ингаляций и промывания полостей тела, а также применяя внутрь.

Что делать, если ребенок часто болеет. Какие опасности таит в себе высокая подверженность простудам. Какие меры предпринимать, чтобы укрепить здоровье и защитить ребенка.

Болезни органов дыхания у детей представляют собой постепенно возрастающую медицинскую и социальную проблему, особую актуальность она имеет в Санкт-Петербурге, за счет специфики нашего климата. На долю часто болеющих детей приходится от четверти до половины всех случаев заболеваний детей. Наиболее часто болеют дети раннего возраста, а среди них - с двух до трех лет. Частые респираторные заболевания в детском возрасте опасны тем, что:

• Они ведут к нарушению развития и функционирования различных органов и систем;
• Изменяется режим двигательной активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию фоновых заболеваний;
• Неоправданно используется большое количество медикаментов, в том числе антибиотиков, которые способствуют угнетению иммунитета;
• Нарушается социальная адаптация, обусловленная частой потерей контактов со сверстниками;
• Оказывается серьезное влияние на нервно-психическое развитие у детей.

В медицине есть такое понятие - часто болеющие дети (ЧБД) – это собирательное понятие группы детей, которые достоверно чаще, чем среднестатистический ребенок переносят острые респираторные заболевания, не связанные со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями.

Среди наиболее частых клинических форм выделяют: ринит, назофарингит, ангину, ларинготрахеит, бронхит, бронхопневмонию. Также могут проявляться изолированные формы патологии ЛОР-органов: отит, евстахеит, аденоидит, синусит. Поддерживать частую заболеваемость могут другие хронические очаги инфекции: лямблиоз, гельминтозы, пищевая и лекарственная аллергия.

Среди причинных факторов ОРЗ у детей ведущую роль играют вирусы – 65-90% случаев.

Часто болеющий ребенок нуждается не просто в контроле педиатра, он должен наблюдаться и у ЛОРа – для лечения очагов хронической инфекции, а также профилактики ЛОР – заболеваний.

Педиатры серьезно относятся к проблеме часто болеющих детей так как понимают, что без комплексного подхода можно запустить заболевания, а это как эффект снежного кома – при сниженном иммунитете присоединяются сопутствующие заболевания и ослабленный организм ребенка подвергается все новым инфекциям.

Основным критерием, на основании которого дети могут быть отнесены в группу часто болеющих, является частота заболеваний. У детей первого года жизни это 4 и более ОРЗ в год, с 1 года до 3 лет – 6 и более ОРЗ в год, с 3 до 5 лет – 5 и более, с 5 до 6 лет – 4 и более, старше 6 лет – 3 и более ОРЗ в год.

Часто болеющих детей медики делят на три группы. Это деление является весьма условным, потому что возможны и сочетанные варианты, и переходы из одной группы в другую. Однако такое разделение способствует оптимальному подбору лечебных и профилактических мероприятий.

I группа (около 40% детей) – ОРЗ, как правило протекают в легкой форме и выздоровление обычно происходит в короткие сроки. Чаще всего дети начинают болеть в конце первого или на втором году жизни. Течение ОРЗ типичное, клиника зависит от вида вирусной инфекции. Выздоровление после обострений наступает быстро. Осложнения возможны, но редки. У большинства детей (70%) в возрасте после трех лет при благоприятной обстановке частота ОРЗ снижается. В неблагоприятных условиях повторные ОРЗ сохраняются до 5-6 лет. Физическое и психомоторное развитие детей соответствует возрастной норме.

II группа (20-25% детей) – ОРЗ протекает с длительным выздоровлением. После выздоровления у большинства детей отмечается недомогание, снижение аппетита, нарушение ритма сон-бодрствование, бледность и др. На фоне этого возникают очередные обострения, которые превращают заболевание в волнообразный процесс без полной нормализации состояния. Иногда процесс сразу приобретает тяжелое течение с наличием разного рода осложнений. Как правило, частота ОРЗ уменьшается после 5-7 лет. В 1,5-2 года у большинства детей выявляется гипертрофия аденоидов, аденоидиты.

Причинами такого состояния являются генетически обусловленная темповая задержка созревания иммунной системы и неблагоприятные факторы окружающей среды. Из-за наследственной предрасположенности заболеваемость у этих детей является трудно управляемой.

III группа – 30-35% случаев – отличается наличием ЛОР-патологии, как ведущего фактора развития респираторных заболеваний. Время начала повторных ОРЗ, как правило в возрасте после 1 года, с максимальным учащением к 2-3 годам. Дети болеют независимо от посещения дошкольных учреждений. С 2-3 лет в течение ОРЗ отмечают чередование обострений и неполных ремиссий, во время которых сохраняется затрудненное носовое дыхание и ночной кашель. При осмотре у ЛОР врача чаще всего выявляются аденоидит, тонзиллит, отит и др. При отсутствии правильного лечения у многих развиваются трахеиты, бронхиты.

Снижение частоты ОРЗ зависит от адекватности лечения соответствующих очагов инфекции (аденоидит, тонзиллит и др.). У родственников также прослеживается патология ЛОР органов. Физическое развитие детей, как правило, не нарушено. Патология внутренних органов у этих детей при адекватной терапии носит обратимый характер.