Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Все девять месяцев беременности будущая мама находит множество причин для переживаний, реальных и надуманных. Она страдает от токсикоза , прислушивается к шевелениям малыша, волнуется за результаты анализов сразу после их сдачи, следит за тонусом матки, с нетерпением ждет очередного УЗИ , чтобы полюбоваться на кроху и услышать слова доктора о том, что беременность протекает нормально.

Среди потенциальных поводов для беспокойства есть один достаточно веский, но, к сожалению, о нем знает не каждая будущая мама. Согласно данным, озвученным на пресс-конференции в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И Кулакова, примерно в 20% случаев причиной потери ребенка является преждевременный разрыв плодных оболочек.

Но шанс выявить и предотвратить опасность на ранней стадии все же есть. О том, что разрыв плодных оболочек - еще не печальный приговор здоровому внутриутробному развитию крохи, читайте на сайт.

Плодная оболочка: три слоя защиты плода

В течение девяти месяцев беременности плодная оболочка - уютное и безопасное место для малыша. В этом маленьком мире ребенок из микроскопического создания превращается в миниатюрного, но уже полноценного человечка, готового шагнуть в новый, еще неизвестный для него мир. А чтобы в течение 40 недель ничто не нарушало полноценное развитие плода, природа позаботилась о его надежной защите.

Плодные оболочки оберегают малыша от инфекций и бактерий. Несмотря на их кажущуюся прозрачность на экране во время проведения УЗИ, оболочки на самом деле очень плотные и прочные.

С их помощью природа защищает кроху от внешнего воздействия агрессивной среды тремя защитными слоями:

Первый слой - наружный. Он образован из ткани, которая выстилала полость матки. Он самый прочный, так как обязан обеспечить достаточную жесткость оболочкам, чтобы никакие внешние агрессивные условия не смогли деформировать развивающийся плод;

Второй слой - средний. Он состоит из клеток зародыша, также довольно прочный;

Третий слой - внутренний. Он самый нежный и эластичный. По своим характеристикам напоминает легкую пелену и бережно защищает плод.

Надежность и целостность плодных оболочек - залог стерильности и, соответственно, качественного развития малыша. И если какой-то из слоев деформируется, возникает риск инфицирования и появления осложнений в течение беременности.

Группа риска

Среди беременных гинекологи выделяют категорию женщин, которым необходимо быть особо внимательными к симптомам преждевременного разрыва плодных оболочек:

если будущая мама ждет двоих и более младенцев;

у беременной выявлены инфекционные заболевания, которые истончают плодные оболочки;

будущая мама страдает патологиями области шейки матки;

во время беременности женщина регулярно жалуется на плохое самочувствие, боли в пояснице , тяжести внизу живота и схваткообразные ощущения;

будущие мамы, которые во время ожидания малыша в результате падения получали травмы или сотрясения. Несмотря на внешне нормальное самочувствие беременной, плодные оболочки могли быть повреждены. Микроразрыв или трещина в этом случае сопровождаются явным или скрытым подтеканием околоплодных вод;

если при предшествующих беременностях происходил преждевременный разрыв плодного пузыря;

будущие мамы, страдающие дефицитом веса или авитаминозом;

курящие беременные . Неспособность отказаться от сигареты во время вынашивания ребенка может спровоцировать не только разрыв плодных оболочек, но и оказать негативное воздействие на качественное развитие будущего малыша.

Тактика лечения разрыва оболочки на разных сроках беременности

К сожалению, от преждевременного разрыва плодного пузыря не застрахованы даже те женщины, у которых беременность протекает идеально. По статистике, он происходит у одной из десяти будущих матерей, при этом современная медицина не может дать ответ на вопрос, что именно его провоцирует.

Даже микротрещины в плодной оболочке достаточно, чтобы многочисленные бактерии из влагалища и шейки матки начали активно поступать в ее полость. Будущий ребенок в этом случае оказывается беззащитным, начинается инфицирование плода и полости матки, что приводит к печальным последствиям: гибель малыша от внутриутробной инфекции, и тяжелые гнойные осложнения у матери.

Преждевременный разрыв плодных оболочек в случае недоношенной беременности требует срочного медицинского вмешательства. Тактика лечения зависит от срока беременности и от наличия инфекции.

Если разрыв выявлен на раннем сроке и риск заражения сведен к минимуму, будущей маме прописывают антибиотики, токолитики и стероиды, чтобы максимально продлить беременность. В этом случае важно следовать рекомендациям врачей и регулярно проходить ультразвуковые обследования для наблюдения за состоянием ребенка.

Риски при беременности: разрыв плодного пузыря

Если разрыв произошел на поздних сроках беременности, но угрозы инфицирования плода нет, врачи начинают лечение, направленное на стабилизацию течения беременности. Будущая мама находится в стационаре в условиях идеальной стерильности, ведь за ее состоянием необходим тщательный контроль. Проводится термометрия и профилактика инфекций, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого, контролируется состояние плода во избежание гипоксии и нарушений маточно‑плацентарного кровообращения.

Если же на поздних сроках обнаружена инфекция, врачи чаще всего принимают решение вызвать преждевременные роды. Беременной сначала назначают антибиотики, затем создают гормональный фон и проводят родовозбуждение.

На позднем сроке, то есть при фактически доношенной беременности, вслед за излитием околоплодных вод обычно развивается родовая деятельность. Будущая мама может страдать от продолжительных и болезненных родов. При длительном безводном периоде есть риск развития гипоксии плода и воспаления плодных оболочек.

Подозрение на разрыв плодных оболочек: что делать?

Во время беременности будущей маме важно следить за объемом и характером влагалищных выделений. Понятно, что физиологические процессы в период вынашивания малыша меняются, но контролировать свое состояния важно, особенно если будущая мама входит в группу риска.

Характерным симптомом разрыва плодных оболочек является выделение жидкости без характерного цвета и запаха. Массивного отделения вод не происходит, они слегка сочатся, смешиваясь с влагалищными выделениями, поэтому не каждая беременная обращает на них внимание. Тем не менее, в это время малышу уже угрожает серьезная опасность, поскольку он не защищен от внутриутробной инфекции.

Более того, когда подтекание околоплодных вод происходит более 32 часов, а беременная не обращается за медицинской помощью, внутриутробная инфекция у плода развивается в 100% случаев. Если же своевременно назначить эффективные препараты, плод может развить адаптивные механизмы, необходимые для самостоятельного дыхания, поддерживая свою жизнедеятельность за счет плаценты.

Запущенный разрыв плодных оболочек может дать о себе знать необычными ощущениями и болью внизу живота. В этом случае необходимо срочно обращаться к врачу, даже если симптомы после проведенного исследования окажутся ложной тревогой. Важно знать и понимать, что лечение, начатое в первые сутки после разрыва, может сохранить жизнь будущего малыша и здоровье его матери.

Если это происходит на 38-й неделе или позже, то после разрыва плодного пузыря схватки начинаются сами собой или стимулируются искусственным путем. Ребенок уже достаточно созрел, чтобы увидеть белый свет. Все его органы к этому моменту успели полностью развиться, и его рождению ничто не мешает.

При разрыве плодного пузыря до 38-й недели врач должен оценить, целесообразно ли повременить с родами, улучшит ли это стартовые условия для ребенка. Но здесь нужно считаться с опасностью возникновения инфекции. Если будет принято решение о родах, на свет появится недоношенный ребенок.

Диагноз устанавливают клинически. Иногда в целях предотвращения инфицирования и ухудшения состояния плода показано родоразрешение, если срок гестации >34 нед или установлен факт зрелости легких плода.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) может произойти при доношенной беременности (>37 нед) или раньше (<37 нед). ПРПО при недоношенной беременности предрасполагает к преждевременным родам. В любые сроки ПРПО повышает риск инфицирования матери (хориоамнионит), новорожденного (сепсис), или обоих, а также риск возникновения неправильного предлежания плода и отслойки плаценты. Наиболее частыми инфекционными агентами являются стрептококки группы В и Escherichia coli. Другая влагалищная флора также может вызвать инфицирование. ПРПО в гестационном возрасте нежизнеспособности (<24 нед) повышает риск дисплазии суставов и легочной гипоплазии.

Интервал между ПРПО и началом спонтанной родовой деятельности и деторождением значительно варьирует в зависимости от срока гестации. При доношенной беременности >у 90% женщин роды начинаются в течение 24 ч от ПРПО; в сроки 32-34 нед латентный период составляет в среднем около 4 дней.

Причины преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Преждевременный разрыв плодного пузыря может быть вызван различными обстоятельствами:

• В некоторых случаях за этим стоит слабость соединительной ткани плодной оболочки - она не может растянуться до нужного размера и, в конце концов, разрывается еще до наступления схваток.
• Поднимаясь в матку, воспаление влагалища тоже может нанести вред плодной оболочке, сделать ее водопроницаемой.
• При появлении преждевременных схваток, угрожающих преждевременными родами, нагрузка на нижний полюс плодного пузыря так сильно возрастает, что плодная оболочка не выдерживает и рвется.

Симптомы и признаки преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Как правило, в отсутствие осложнений, единственным симптомом является подтекание или внезапное излитие околоплодных вод. Лихорадка, обильные влагалищные выделения, боль в животе и тахикардия у плода, особенно диспропорциональная температуре тела матери, являются веским основанием предположить хориоамнионит.

В большинстве случаев признаки однозначны: сразу после разрыва плодного пузыря околоплодные воды начинают отходить так обильно, что вряд ли вы спутаете это с непроизвольным мочеиспусканием. Вслед за первым выплеском количество вытекающей жидкости, как правило, существенно уменьшается.

Если у вас возникает подозрение на преждевременный разрыв плодного пузыря, вы должны немедленно отправиться к своему врачу или в клинику. Там установят, действительно ли речь идет о вскрытии плодного пузыря. Может быть, причиной вашего беспокойства стало непроизвольное мочеиспускание или сильные вагинальные выделения. Для того чтобы разобраться в ситуации, врач с помощью ультразвука определит количество околоплодных вод и путем быстрого тестирования проверит, действительно ли вытекает околоплодная жидкость. Мазок из влагалища позволит выяснить наличие или отсутствие бактериальной инфекции. Вам обязательно измерят температуру и пульс. На основании полученных КТГ врач сможет судить о наличии или отсутствии легких родовых схваток и о состоянии ребенка.

Риски преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Инфекция . После вскрытия плодного пузыря в матку могут проникнуть болезнетворные бактерии. Это в свою очередь способно вызвать преждевременные схватки, воспаление плодных оболочек и инфицирование ребенка. Однозначно прогнозировать, приведет ли разрыв плодного пузыря к инфекции плодных оболочек, так называемому синдрому инфицированного амниона, нельзя. Но если дело действительно дойдет до такого воспаления, придется прибегнуть к срочному родоразрешению посредством кесарева сечения.

Осложнения с пуповиной . Если при разрыве плодного пузыря пуповина находится непосредственно перед маточным зевом, возникает опасность ее выпадения и защемления. Не стоит забывать еще и о том, что из-за небольшого количества околоплодных вод давление на пуповину еще больше усиливается.

Нарушение в развитии легких . При разрыве плодного пузыря незадолго до рассчитанного срока родов у ребенка не возникает проблем. Только при условии, что околоплодные воды отсутствуют всего несколько дней и разрыв пузыря не приводит к воспалению. Но если ребенку приходится провести в матке без околоплодных вод шесть-восемь недель, его легкие не могут нормально развиваться.

Деформация стоп. Если отсутствие околоплодных вод остается незамеченным в течение нескольких недель, это отрицательно сказывается и на ножках ребенка. Следствием может быть, например, более или менее выраженная серповидная стопа.

Диагностика

• Визуализация амниотической жидкости или мекония.
• Исследование влагалищных выделений, показывающее арборизацию или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги.
• Иногда ультрасонографические признаки маловодия.

Для подтверждения ПРПО, оценки раскрытия цервикального канала, забора амниотической жидкости для оценки зрелости плода и посева выполняют исследование в зеркалах. Мануальное исследование, особенно неоднократное, повышает риск инфицирования, поэтому его следует избегать, если нет признаков начинающихся родов. Следует определить положение плода. Если заподозрено субклиническое интраамниотическое инфицирование, его можно подтвердить путем амниоцентеза (забора амниотической жидкости в стерильных условиях).

Диагноз ПРПО устанавливают при наблюдении истечения амниотической жидкости из цервикального канала, а также при обнаружении мекония или сыровидной смазки. Другими, менее надежными признаками являются арборизация при высыхании жидкости на предметном стекле или синее окрашивание индикаторной бумаги (свидетельствующее об ощелачивании влагалищных выделений вследствие смешивания с амниотической жидкостью; обычные влагалищные выделения имеют кислый рН). Ультрасонографические признаки маловодия также позволяют предположить ПРПО.

Если диагноз сомнителен, путем амниоцентеза под контролем УЗИ можно ввести краситель (индигокармин). Окрашивание тампона или прокладки подтверждает диагноз.

Если плод жизнеспособен, беременную госпитализируют на один день для оценки состояния плода.

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

• Родоразрешение при тяжелом состоянии плода, инфекции или гестационном возрасте >34 нед или подтвержденной зрелости легких плода.
• В прочих случаях - постельный режим, терапия антибиотиками и иногда кортикостероидами.

Ведение основывается на сопоставлении риска инфицирования при отсроченных родах с рисками, связанными с незрелостью плода при немедленном родоразрешении. Ни одна стратегия не является идеальной, но в целом признаки неблагополучия плода или инфекции (например, неудовлетворительные данные мониторинга, болезненность матки в сочетании с лихорадкой) указывают на необходимость неотложного родоразрешения. В прочих случаях родоразрешение может быть отложено, если легкие плода еще незрелые или если роды могут спонтанно начаться позже. Индукция родов показана в сроке гестации >34 нед. Если дальнейшая тактика неясна, ее следует определить по результатам исследования амниотической жидкости, полученной из влагалища или путем амниоцентеза, на показатели зрелости легких плода.

При выжидательной тактике, активность женщины должна быть ограничена постельным режимом и половым покоем. АД и температуру следует измерять >3 раз в день. Назначают антибиотики (ампициллин в/в в течение 48 часов и эритромицин с последующим пероральным приемом амоксициллина и эритромицина); это позволяет пролонгировать латентный период и снизить риск неонатальной заболеваемости. При сроке беременности <32 нед следует назначить кортикосте-роиды для ускорения созревания легких плода. Целесообразность их применения в сроки 32-34 нед неоднозначна. Спорным является и использование токолитиков (препаратов, прекращающих сокращения матки) в лечении ПРПО.

При наличии признаков инфицирования у матери единственным выходом является досрочное родоразрешение.

Если же такой опасности нет, то в распоряжении врачей имеется два принципиально противоположных выхода:

• Выжидать. Только нужно всегда помнить о том, что этот путь связан с риском инфекции.
• Посредством медикаментов стимулировать родовую деятельность; в зависимости от срока беременности роды при этом могут оказаться преждевременными.

После наступления 38-й недели беременности при разрыве плодного пузыря осложнений можно уже не опасаться. Чаще всего через несколько часов схватки начинаются сами собой, и роды происходят естественным путем. Если схваток нет, то во избежание инфекции, их появление вызывают с помощью медикаментов. В случае разрыва плодного пузыря между 33-й и 37-й неделями масштабная медицинская помощь тоже не требуется. Поскольку созревание легких ребенка на 32-й неделе почти полностью завершается. Только в случае отсутствия схваток в течение ближайших 24 часов врач примет решение о медикаментозной стимуляции родов.

Родоразрешение путем кесарева сечения

Во многих случаях разрыв плодного пузыря происходит приблизительно в рассчитанные сроки родов, поэтому, несмотря на отсутствие околоплодных вод, роды протекают, как правило, нормально. Однако если ребенок маленький и хрупкий, у него во время родов могут наблюдаться нарушения сердечного ритма. Чем ребенок меньше, тем сильнее эти нарушения. В такой ситуации надежнее и безопаснее сделать кесарево сечение.

Если плодный пузырь разрывается до 32-й недели, то вначале рекомендуется занять выжидательную позицию. При этом состояние ребенка постоянно отслеживается с помощью КТГ. При этом, чтобы своевременно выявить инфекцию, у матери регулярно контролируются показатели, которые могут указывать на воспаление. Дополнительно делается инъекция препарата, способствующего созреванию легких, и проводится профилактика антибиотиками. Стимуляция родовой деятельности начинается лишь при появлении признаков инфекции. Но поскольку маточный зев к этому моменту часто еще не готов к родам, ребенок почти всегда появляется на свет путем кесарева сечения.

При повреждении плодного пузыря во время амниоцентеза отверстие обычно затягивается само собой, и в дальнейшем беременность протекает нормально.

Плодный пузырь ограничивает внутриутробное пространство, в котором развивается ребенок. Внутри него формируется особая среда, защищающая плод от механических и физиологических повреждений. Разрыв плодного пузыря сигнализирует о начале родовой деятельности и скором появлении малыша на свет. Иногда этот процесс происходит раньше ожидаемого срока.

Причины преждевременного разрыва плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодного пузыря провоцируется целым рядом внешних факторов и воздействий.

Причины вскрытия пузыря:

• Патологии строения тканей, из которых сформирован пузырь. Они недостаточно эластичные и прочный. Следовательно, с ростом плода ткани пузыря не выдерживают силы натяжения и лопаются.
• Воспалительные процессы, протекающие во влагалище, могут стать причиной истончения оболочек пузыря. Это становится причиной того, что пузырь начинает пропускать амниотическую жидкость.
• Наличие у матери.
• Неправильное и патологичное предлежание плода. В этом случае происходит избыточное растяжение какой-либо одной области пузыря, и он лопается.
• Недостаточность .
• Медицинское вторжение в ходе проведения анализа или .
• Недостаток и минеральных веществ в организме матери.
• Курение беременной женщины.
• в полости матки.
• Патологии и аномалии строения и функционирования матки.
• Механические травмы и подъем тяжелых предметов.

Иногда случается обратная ситуация и женщины не понимают почему околоплодный пузырь не лопается.

Это не является патологией, и врачи искусственно прокалывают его при помощи специальной тонкой иглы. Данная процедура безболезненная и безопасная для мамы и ее малыша.

Симптомы и признаки

Когда и как лопается околоплодный пузырь беременная женщина может определить самостоятельно.

Для данного состояния характерна следующая симптоматика:

• выделение большого количества жидкости их половых путей;
• жидкость изливается их влагалища, а не из уретры;
• уменьшение высоты дна матки и опускание живота;
• начало родовой деятельности.

Если разрыв пузыря произошел сбоку, то клиническая картина будет несколько отличаться. Симптомы в этом случае выражены не так ярко и женщина не сразу замечает у себя проблему.

Высокий боковой разрыв плодного пузыря характеризуется следующими признаками:

• выделения из влагалища становятся более объемными в положении лежа;
• выделения из влагалища водянистые;
• болезненные ощущения внизу живота;
• кровянистые выделения.

При диагностировании у себя подобных симптомов необходимо как можно скорее попасть в перинатальный центр под круглосуточное наблюдение врачей.

Риски преждевременного разрыва

Преждевременный разрыв околоплодного пузыря провоцирует развитие осложнений беременности. Возникают они из-за возникшего дефицита или полного отсутствия амниотической жидкости.

Основными осложнениями в результате этой патологии становятся:

• респираторный дистресс-синдром на фоне недоразвития легочной ткани у детей;
• воспалительные процессы у ребенка;
• воспалительные процессы у матери;
• гипоксия;
• асфиксия плода;
• отслоение плодного пузыря и плаценты;
• воспаление плодных оболочек;
• деформация скелетных костей у ребенка;
• самоампутация конечностей у ребенка;
• внутрижелудочковые кровоизлияния у ребенка.

Диагностика

Диагностировать разрыв плодных оболочек по характерным симптомам в большинстве случаев женщина может самостоятельно. Если речь идет о трещинах и частичном подтекании вод, требуется помощь специалиста:

• обнаружение околоплодных вод визуально;
• обнаружение подтекающей амниотической жидкости при помощи специальных ;
• маловодия.

После установления факта разрыва околоплодного пузыря принимается решение о дальнейшем ведении беременности.

Если ребенок является жизнеспособным, будущую маму госпитализируют. В случае негативного исхода провоцируют процесс родоразрешения.

Лечение

Варианты лечения дородового излития околоплодных вод зависят от срока беременности, на котором произошло данное осложнение.

Если срок беременности меньше 32 недель, назначаются специальные лекарственные препараты, ускоряющие процесс созревания легких плода.

На сроке больше 34 недель существует 2 варианта лечения данного состояния:

• если состояние ребёнка тяжелое, возможно родоразрешение при установленной зрелости легких;
• если жизни и здоровью ребенка ничего не угрожает, назначают и постельный режим.

Когда нет угрозы для ребенка, врачи выбирают выжидательную тактику.

Чем дольше малыш будет находиться в утробе матери, тем лучше сформируются его органы, риск развития патологий после его рождения будет снижен.

Если срок беременности больше 38 недель, разрыв пузыря не несет опасности для матери и ее малыша. В этом случае начинается естественный процесс появления ребенка на свет.

Родоразрешение путем кесарева сечения

На перинатальных сроках больше 34 недель, как правило, рождение ребенка происходит естественным путем.

Если нет других медицинских показаний к оперативному вмешательству, женщина прекрасно справляется с этим процессом даже несколько раньше положенного срока.

Если излитие вод произошло на более ранних сроках, искусственное родовой деятельности может не сработать. Это связано с тем, что половые органы и гормональная система матери еще не готовы.

В таких ситуация принимается решение о необходимости проведения операции .

Данная операция назначается в случаях, когда нужно извлечь ребенка из полости матки как можно скорее, чтобы спасти ему жизнь.

Преждевременный разрыв плодного пузыря и излитие амниотической жидкости – серьезное осложнение в течение беременности. Оно может стать причиной серьезный отклонений в состоянии здоровья ребенка и даже его .
Своевременная терапия, как правило, сохраняет беременность.

В период беременности надо исключить все провоцирующие эту патологию факторы.

Если излитие околоплодных вод произошло слишком рано, вероятность возникновения пороков развития у ребенка очень высока.

Полезное видео: что такое ранний разрыв плодных оболочек или преждевременные роды

Преждевременный разрыв плодных оболочек – непростая акушерская проблема

Баев О.Р.

Определения

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.

Латентный период – время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток.

Безводный промежуток – время между разрывом плодных оболочек и рождением плода.

Эпидемиология

Частота ПРПО – 2-20% всех беременностей и сочетаются с 18-20% перинатальной смертности.

8-10% ПРПО – при доношенной беременности и 7-20% при многоплодной недоношенной.

20-40% ПРПО происходит при недоношенной беременности, что сочетается с 30-40% преждевременных родов.

Факторы риска ПРПО

Материнские факторы

* ПРПО во время предшествующей беременности (риск 16-32%).

* Маточное кровотечение во время данной беременности.

* Длительная терапия глюкокортикоидами.

* Системные заболевания соединительной ткани.

* Хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.

* Привычное невынашивание беременности.

* Истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе и при данной беременности.

Маточно-плацентарные факторы

* Отслойка плаценты (10%-15% случаев ПРО-НБ).

* Аномалии развития матки.

* Хориоамнионит – чем меньше срок беременности, тем выше риск.

* Многоплодная беременность – 7-10% беременностей двойней.

Время до начала родовой деятельности и родоразрешения обратно пропорционально сроку беременности

На доношенных или близко к доношенным срокам беременности:

Родовая деятельность у 60% женщин начинается в первые 12 часов после разрыва оболочек. Причем 50% из них успевают родить за этот промежуток времени, укладываясь в безопасный период.

В последующие 12 часов роды начинаются еще у 10% и еще 10% рожают. Таким образом, количество женщин, рожающих в первые сутки после разрыва оболочек составляет 70%.

Еще через сутки количество женщин увеличивается до 85%, остальные нуждаются в помощи для индукции родов.

При недоношенной беременности

85% женщин начинают рожать и рожают в течение первых 7 дней после ПРО.

Общий алгоритм мероприятий

* Подтвердить диагноз ПРПО.

* Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода (до 34 недель и предполагаемой массе плода менее 2200 грамм, показан перевод беременной в стационар 3-го уровня).

* Провести исследование для выявления инфекции.

* Определить состояние матери и плода.

* Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр. В у носительниц и недообследованных женщин.

* Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики.

* Выбрать тактику ведения и\или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей.

* Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности (22 -33 недели и 6 дней).

Клинические проблемы ПРПО

* В 47% случаев при ПРПО для уточнения диагноза при недоношенной беременности необходимы дополнительные методы.

* Через 1 час после излития вод, клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются

* Неправильная или несвоевременная постановка диагноза ПРПО – это независимые факторы риска развития до и послеродовых осложнений.

Ложноположительный диагноз влечет за собой необоснованные: госпитализацию, индукцию родов, а в ряде случаев и кесарево сечение.

Ложноотрицательный диагноз чреват несвоевременной госпитализацией, задержкой начала лечения, риск перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Диагностика ПРПО

Сравнение методов определения ПРПО

Существующие ранее методы диагностики (нитразиновый тест, микроскопия мазка, кашлевая проба) даже при совместном использовании дают очень низкий процент чувствительности и специфичности, не говоря уже о диагностике каждым методом в отдельности. Наиболее точные результаты показывает тест на определение плацентарного иммуноглобулина (ПАМГ-1). Причем высокую точность тест дает именно в сомнительных случаях, когда при осмотре невозможно определить разрыв плодных оболочек и подтекание вод.

Тест ПАМГ-1 (Амнишур)

Чувствительность и специфичность – 91-99%. Он точен, прост в использовании и дает быстрый результат. Подходит для самостоятельного применения женщиной. Проведенное исследование показало, что у беременных не возникло трудностей с постановкой теста и полученные результаты совпали на 100% с результатами повторного тестирования, проведенными медицинским персоналом.

Расчет клинико-экономической эффективности применения тестов

В 2012 году было проведено исследование, которое показало, что без применения теста ПАМГ-1 среднее время пребывания беременной в стационаре составил 10 койко-дней, с применением теста – 3,6 койко-дней. А длительность пребывания женщины и финансовые затраты, при применении теста в 3 раза меньше.

Акушерская тактика при ПРПО с учетом срока беременности

* Выжидательная тактика (консервативная)

* Активная тактика

Выбор между активной и выжидательной тактиками

* Пролонгирование до 22 недель нецелесообразно.

* На сроке 22-36 недель и 6 дней рациональная выжидательная тактика дает возможность достичь максимально возможной степени зрелости плода при минимально возможном риске восходящего инфицирования.

* На сроке 36 недель 6 дней и более и при зрелом плоде, выжидательная тактика нецелесообразна.

Противопоказания к выжидательной тактике

* Хориамнионит (требует антибактериальной терапии и не является противопоказанием к кесареву сечению; не следует пролонгировать на фоне антибиотиков, т.к. эти дети рождаются более тяжелыми, с сепсисом и часто погибают).

* Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения.

* Декомпенсированные состояния матери и плода.

* ИАЖ менее 3 в течение 3 дней.

* Активная родовая деятельность с выраженным укорочением шейки матки.

* Мекониальное окрашивание вод.

Клинические признаки хориоамнионита

* Лихорадка у матери (более 38 градусов С).

* Тахикардия у матери (более 100).

* Стойкая тахикардия у плода (более 160).

* Выделения из влагалища с гнилостным запахом.

* Повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию.

* Нарастание лейкоцитоза (более 15 х 10 9\ \л) в динамике, палочкоядерный сдвиг.

* Повышение уровня С-реактивного белка более 5 мг\л.

Хориоамнионит – показание к быстрому родоразрешению, и не является противопоказанием к кесареву сечению.

При хориоамнионите показана антибиотикотерапия. В каждом учреждении она своя в зависимости от возможностей и высеиваемой флоры. В среднем это – амоксициллин\сульбактам и при аллергии на пенициллины – цефтриаксон + метронидазол. Антибиотик отменяется только при достижении нормальной температуры тела в течение 2 суток.

Профилактика РДС плода

Проводится на сроке 24-34 недели бетаметазоном или дексаметазоном по схеме, применяемой при угрозе преждевременных родов, курсовой дозой 24 мг. Оба препарата одинаково эффективны. Начинать профилактику РДС следует максимально рано.

Проведение профилактики РДС после 34 недель

Этот вопрос является спорным. Введение глюкокортикоидов допускается при плановом родоразрешении в сроках 35-38 недель и документированных признаках незрелости легких плода.

Повторный курс профилактики РДС глюкокортикоидами

Проводится однократно, если роды не произошли в течение 7 дней после первого курса.

Повторные дозы профилактики бетаметазоном снижают частоту РДС и серьезных осложнений при незначительном уменьшении размеров плода. Нет достоверных различий в раннем детстве (смертность, выживаемость без инвалидности, инвалидность или серьезные неблагоприятные исходы).

Повторный антенатальный курс глюкокортикоидов показан, когда риск РДС перевешивает неопределенность возможных отдаленных побочных эффектов (многоплодие, например).

Повторение курса глюкокортикоидов каждые 7 дней до 33-34 недель снижает частоту РДС и серьезных неонатальных осложнений и не имеет отдаленных последствий (прослежено в течение 2-3 лет).

Один повторный курс глюкокортикоидов следует рассмотреть при сохранении риска преждевременных родов до 34 недель беременности, если после первого прошло 7 дней (RCOG, 2012).

Тактика при ПРПО и недоношенной беременности

* При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1.

* При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с антибиотикограммой.

* Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в сутки.

* Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из половых путей, тонуса и сократительной активности матки.

* Оценка уровня лейкоцитов периферической крови ежедневно.

* При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови 1 раз в 3 дня.

* Динамика уровня С-реактивного белка ежедневно.

* Комплексная оценка плода – КТГ ежедневно (до 32 недель информативность низкая), определение ИАЖ ежедневно, УЗИ 1 раз в 7 дней, при отсутствии признаков гипоксии плода допплерометрия фетоплацентарного кровотока 1 раз в 3 дня, профилактика РДС плода с момента постановки диагноза.

* Антибактериальная терапия сразу после постановки диагноза и до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 сутками). До результатов антибиотикограммы назначается амоксициллин сульбактам (не клавулонат!).

* Токолитическая терапия.

Антибиотикотерпия при ПРПО

* В недоношенном сроке беременности начинается сразу после излития вод и продолжается до рождения ребенка. В случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками.

* Необследованные женщины и беременные с выявленным гемолитическим стрептококком группы В (СГВ) нуждаются в антибиотикотерапии до момента рождения ребенка. В случае если мазок не подтвердит наличие стрептококка, антибиотики отменяются.

* При недоношенной беременности, не используется амоксициллин клавулонат ввиду высокого риска развития НЭК, только амоксициллин сульбактам. При аллергии на пенициллины заменяется на цефтриаксон.

* При доношенной беременности применяются цефалоспорины 1-го поколения. Но при подозрении на СГВ или при его наличии, рекомендуется амоксициллин сульбактам. При наличии аллергии назначаются макролиды.

Токолиз при ПРПО

Показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Доказано, что токолиз дольше 48 часов не улучшает прогнозов для ребенка. Дети рождаются в более тяжелом состоянии при длительном токолизе.

Токолитики

* Селективные β-2-адреномиметики (гинипрал, партусистен).

* Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан).

* Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).

* Индометацин.

Сульфат магния (нейропротектор).

Принципы токолиза

* Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии (возможна комбинация с прогестероном, однако, отчетливые данные пока отсутствуют).

* Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

* Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

Противопоказания для токолиза

Все противопоказания для дальнейшего пролонгирования беременности.

Продолжительность выжидательной тактики

Определяется в каждом наблюдении индивидуально с учетом:

* Клинической ситуации: срок беременности, возможность и целесообразность пролонгирования, состояние матери и плода, наличие противопоказаний, спонтанная активация родовой деятельности.

* Профилактика РДС глюкокортикоидами: эффект наступает не ранее 24 часов от введения, достигает оптимального уровня через 48 часов, продолжается 7 дней, возможно проведение одного повторного курса.

Продолжительность может составлять от 1-2 дней до нескольких недель (чаще всего не более 1-3 недели).

При сроке 34 недели следует рассматривать вопрос о родоразрешении. Также возможно родоразрешение в 32-33 недели, если документировано созревание легких плода.

Цель выжидательной тактики – достичь максимального созревания плода, а не сохранить беременность до доношенного срока. Важно помнить, что с увеличением продолжительности пролонгирования, возрастают риски восходящей инфекции.

Алгоритм действий при ПРПО в сроке 22-33 недели и 6 дней (схематично)

* Подтвердить диагноз

* Посев из цервикального канала.

* Дообследование.

* Выжидательная тактика ведения (информированное согласие).

* Не проводить влагалищного исследования.

* Осмотр в зеркалах.

* При сомнении – тест на ПАМГ.

* Клинический анализ крови, С-реактивный белок.

* УЗИ, допплерометрия, КТГ.

* Наблюдение за состоянием беременной: пульс (каждые 4 часа), тонус матки, выделения, лейкоциты и СРБ ежедневно, клинический анализ крови раз в 3 дня.

* Наблюдение за состоянием плода: КТГ ежедневно, оценка ИАЖ и допплерометрия (1 раз в три дня), УЗИ (1 раз в 7 дней).

* Лечебные мероприятия: профилактика РДС, токолиз, антибактериальная терапия.

34 недели – 36 недель и 6 дней – выжидательная тактика дольше 18-24 часов не показана, т.к. повышает риск хориоамнионита и компрессии пуповины без улучшения исходов у плода.

* При необходимости проводится токолиз и транспортировка беременной в стационар соответствующего уровня.

* Проводится антибиотикопрофилактика амоксициллином сульбактамом.

* Антибактериальная терапия и профилактика РДС не проводятся.

Алгоритм действий при ПРПО в сроках 34-36 недель и 6 дней

* Обследовать беременную и установить диагноз (без влагалищного исследования, для оценки состояния шейки матки – УЗИ).

* Выжидательная тактика (информированное согласие)

* Динамическое наблюдение до 24-36 часов безводного промежутка, затем тактика зависит от степени зрелости шейки матки.

* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании, разведение плодных оболочек (при необходимости).

* Антибиотикопрофилактика начинается при безводном промежутке 18 часов.

* Клиническое обследование без влагалищного исследования.

* Осмотр в зеркалах.

* При сомнении в ПРПО – тест на ПАМГ.

* Клинический анализ крови.

* УЗИ с уточнением локализации пуповины, длины шейки матки (желательно).

* Допплерометрия (желательно).

* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: проводится индукция окситоцином. Если регулярная родовая деятельность не развивается, решается вопрос о проведении кесарева сечения.

* Незрелая шейка матки – 7 баллов по Бишоп и менее: динопростон 1 мг вагинально и наблюдение в течение еще 6 часов, контроль КТГ – при созревании шейки матки, женщина может родить самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке спустя 6 часов, можно использовать вторую дозу динопростона – 1 мг интравагинально. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ – при зрелой шейке регулярная родовая деятельность развивается самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке матки – вопрос о кесаревом сечении.

Простин Е2 (динопростон) – зарегистрированный препарат стимуляции родовой деятельности для вагинального применения и в противопоказаниях ПРПО не значится, следовательно, его можно использовать при незрелой шейке матке у женщин с ПРПО. Но вводится он не интрацервикально, а в задний свод влагалища.

Ведение ПРПО при доношенной беременности

* При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения, инфекционно-воспалительных осложнений.

* При доношенной беременности около 70% женщин с ПРПО вступают в роды в течение 24 часов и около 90% в течение 48 часов.

* Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1-3 дней.

* Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению.

Сравнение активной и выжидательной тактики

По данным Кохрановского исследования в 2007 году, при сравнении активной и выжидательной тактики на доношенных сроках, не существует различий в частоте кесаревых сечений, влагалищных родов и операций; перинатальной смертности, состояния детей после рождения и неонатальных инфекций. Однако активная тактика достоверно снижает вероятность хориамнионита и эндометрита, а новорожденные дети реже требуют интенсивной терапии и в целом удовлетворенность матери исходом выше. Поэтому рекомендуется сочетание выжидательной и активной тактик с учетом готовности организма к родам при согласовании с беременной.

Выжидательно-активная тактика

* Подготовка шейки матки к родам с момента постановки диагноза ПРПО.

* Родовозбуждение только при наличии условий и в связи с нарастанием продолжительности безводного промежутка.

Алгоритм мероприятий при ПРПО в сроке 37 недель и более

* Обследовать беременную и установить диагноз.

* Выжидательно-активная тактика (информированное согласие).

* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании (разведение плодных оболочек при необходимости).

* Дальнейшая тактика в зависимости от зрелости шейки матки.

* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 12 часов (т к было проведено влагалищное исследование).

* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: наблюдение 6 часов, контроль КТГ, если регулярная родовая активность не развивается самостоятельно, проводится индукция окситоцином.

* Незрелая шейка матки (7 баллов по Бишоп и менее) – сразу при поступлении начинается подготовка мифепристоном – 200 мг per os. Наблюдение в течение 6 часов, контроль КТГ. Если шейка остается незрелой – мифепристон повторно 200 мг. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ. По истечению этого времени либо развивается самостоятельная родовая активность, либо проводится индукция окситоцином при ее отсутствии. При незрелой шейке матки – кесарево сечение. При недостаточно зрелой шейке (6-7 баллов) матки вводится 1 мг динопростона интравагинально, наблюдение и контроль КТГ в течение 6 часов, при отсутствии эффекта – кесарево сечение.

* Выжидательная тактика (информированное согласие).

* Динамическое наблюдение до 18 часов безводного промежутка (влагалищное исследование не проводится). Дальше тактика такая же, как и при активно-выжидательной тактике.

* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 18 часов.

Гигроскопический расширитель Дилапан

Могут быть использованы при ПРПО. Применяются 3-5 расширителей при шейке менее 6-7 баллов как самостоятельный метод, так и вместе с мифепристоном.

Вопросы

Тест ПАМГ-1 известен своими преимуществами, а существуют ли какие-либо преимущества у теста ПСИФР-1?

Тест ПСИФР-1 также обладает высокой информативностью и может быть использован, однако, он уступает в точности тесту ПАМГ-1, поэтому мы стараемся использовать более точные методы, поскольку ошибка может иметь серьезные последствия.

Если у вас опыт применения фибринового клея при высоком боковом разрыве плодного пузыря?

У нас есть опыт применения клея, однако, эффективность его использования невысока. Методика пока недоработана.

Чем продиктован 18-часовой безводной промежуток при выжидательной тактике? Не упускается ли время для профилактики хориоамнионита?

18 часов – без влагалищного исследования и 12 часов – при влагалищном исследовании. У исходно здоровой женщины хориоамнионит не разовьется даже после 18-24 часов, поэтому нужно по возможности избегать необоснованного приема лекарственных средств. Если у беременной исходно имеются инфекционные заболевания, то необходимо введение антибиотиков сразу и в терапевтических дозах, а не профилактических.

Почему нельзя использовать катетер Фолея при ПРПО, в чем он уступает Дилапану?

В инструкции к катетеру Фолея отсутствует такое показание как подготовка шейки матки, тем более при ПРПО. При нарушении целостности плодных оболочек важно сохранить микроценоз влагалища, а влияние катетера на него не изучено. В то же время Дилапан показан для подготовки шейки матки и в противопоказаниях к нему не значится ПРПО.

Ваше отношение к прокладкам амниотестам, продающимся в аптечной сети?

Отрицательное. Их информативность не выше использования обычной подкладной, поэтому важно использовать достоверные методы диагностики, а именно ПСИФР-1, а лучше ПАМГ-1 (Амнишур).

Тактика при ПРПО в 22-23 недели и маловодии?

Необходима выжидательная тактика, однако, прогноз неблагоприятный и об этом нужно предупредить пациентку.

Целесообразно дли назначение сульфата магния ежедневно до родоразрешения?

Сульфат магния не является токолитиком и не используется для лечения преждевременных родов. Может быть назначен с целью нейропротекции на период активной родовой деятельности.

Почему не вводится 3-я доза мифепристона?

В инструкции к препарату указаны лишь 2 дозы. Считается, что эффект мифепристона не является дозозависимым – он блокирует определенную часть рецепторов и эффект не увеличивается с увеличением дозы. Также исходя из опыта – двух доз в большинстве случаев достаточно. В тех редких случаях, когда мифепристон «не работает», оказываются неэффективными и любые другие методы.

Допустимо ли проведение ТВ УЗИ при ПРПО для оценки шейки матки?

Тактика ведения пациентки с ПРПО и ВИЧ – оперировать или пролонгировать?

Решается индивидуально в зависимости от срока, прогноза для ребенка, получаемого лечения и т.д.

Тактика ведения при ПРПО на сроке 33-34 недели и отеке плаценты?

На сроке менее 34 недели рекомендуется пролонгирование беременности, но, вопрос решается индивидуально в зависимости от причины отека плаценты – в ряде случаев срочное родоразрешение, а иногда – пролонгирование.

Приведенные в лекции алгоритмы являются клиническим протоколом или разработками вашего центра?

Это клинические рекомендации, разработанные четырьмя ведущими клиниками России с учетом зарубежных и отечественных рекомендаций, различных исследований и особенностей здравоохранения РФ. Как и любые рекомендации их следует применять с учетом индивидуальной ситуации.

Проводите ли вы санацию влагалища при пролонгировании беременности на фоне ПРПО у женщин с кольпитом?

Санацию проводим, беременность не пролонгируем, поскольку инфекция влагалища является противопоказанием для выжидательной тактики.

До 34 недели при ПРПО предполагается выжидательная тактика при отсутствии противопоказаний, поэтому антибиотики вводится всегда и сразу. При целом плодном пузыре, антибиотики не рекомендуются в отсутствие специальных показаний (инфекционное заболевание).

Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке, если предполагаются естественные роды?

Не отличается от таковой при отсутствии рубца на матке.

Будет ли облегчать прогнозирование длительности пролонгирования беременности, определение не только СРБ, но и интерлейкинов?

Их определение будет помогать в определении наличия воспалительного ответа, но пока не имеет практического значения ввиду отсутствия референсных значений и вариабельности их индивидуальных значений у разных пациенток.

Обязательна ли токолитическая терапия у женщины с ПРПО при отсутствии жалоб и убедительных данных за наличие родовой деятельности?

Необязательна.

Пневмония новорожденного у женщины с ПРПО – это результат выжидательной тактики?

Невозможно определить со 100% вероятностью. Возможно, первичной была инфекция, которая стала причиной ПРПО, а возможно, наоборот. Но, всегда нужно помнить, что чем длительнее безводный промежуток, тем выше вероятность инфекционных осложнений.

Используется ли Динопростон при биамниотической двойне?

Если стоит вопрос о родовозбуждении, то Динопростон можно использовать. Он вводится в задний свод в небольшой дозе, и не приведет к гиперстимуляции.

Можно ли использовать мифепристон по схеме до 34 недели беременности?

Нет, поскольку в инструкции допускается использование препарата только при доношенной беременности.

Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке и недостаточно зрелыми родовыми путями, спустя сутки выжидательной тактики?

Скорее всего, недостаточно зрелые родовые пути связаны с неполноценностью нижнего сегмента, возможно из-за рубца, поэтому, скорее всего, следует рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении.

Эпидемиология

Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодного пузыря встречается в 15% родов, причем у первородящих несколько чаще, чем у повторнородящих.

Классификация

Разрыв плодных оболочек до начала родов в отсутствие схваток называется преждевременным разрывом плодных оболочек, или преждевременным излитием околоплодных вод. Разрыв оболочек вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки называется ранним разрывом плодных оболочек, или ранним излитием околоплодных вод. При разрыве плодных оболочек выше области нижнего полюса говорят о высоком боковом разрыве плодного пузыря. Термин «досрочный преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)» относится к ПРПО при сроке менее 37 недель беременности. Термин «длительно существующий ПРПО» относится к ПРПО, сохраняющемуся более 24 ч, в таких случаях повышается риск интраамниотического инфицирования.

Этиология и патогенез

К ПРПО могут приводить:

■ шеечные и влагалищные инфекции или колонизация некоторыми видами бактерий;

■ перерастяжения матки вследствие многоводия или многоплодной беременности;

■ различные патологические состояния шейки матки: ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у первородящих старше 30 лет, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, деформированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими родами или какими-либо вмешательствами на шейке матки и т.д.;

■ аномалии положения плода и вставления предлежащей части в малый таз: случаи, когда предлежащая часть не занимает входа в малый таз — при анатомическом сужении таза, при разгибательных вставлениях головки, при тазовых (особенно ножных) предлежаниях, при поперечном и косом положении плода, при гидроцефалии и др.;

■ функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, приводящая к неполному обхвату головки плода (несостоятельность внутреннего пояса прилегания);

■ изменение самих оболочек: дряблость, пониженная эластичность, преждевременная дегенерация (гиалиновое перерождение) при дефиците витаминов или питательных веществ.

К факторам риска ПРПО относятся предшествующий досрочный ПРПО (риск рецидива 20-30%), кровотечение из половых путей неясной этиологии, отслойка плаценты, истмико-цервикальная недостаточность, влагалищная или интраамниотическая инфекция, амниоцентез, курение, многоплодная беременность, многоводие, длительная терапия ГКС, системные заболевания соединительной ткани, анемия, низкое социально-экономическое положение, статус незамужней женщины.

Клинические признаки и симптомы

Интервал между ПРПО и началом родов называется латентным периодом. У 50% женщин с ПРПО, возникшим в сроке беременности более 37 недель, роды начинаются в течение 12 ч, у 70% - в течение 24 ч, у 85% - в течение 48 ч, у 95% - в течение 72 ч. На продолжительность латентного периода влияют срок гестации, маловодие (при выраженном маловодии латентный период менее продолжительный) и многоплодная беременность (латентный период короче).

Для ПРПО характерны непрекращающиеся водянистые выделения из влагалища.

Диагностика преждевременного и раннего излития вод основывается на наличии непрекращающихся водянистых выделений из влагалища. Хотя разрыв плодного пузыря может проявиться внезапным очевидным отхождением околоплодной жидкости, ПРПО довольно трудно диагностировать при незначительных и непостоянных водянистых выделениях. Последние следует дифференцировать от влагалищных выделений при лейкорее, от подтекания мочи или разжижения цервикальной слизи, часто предшествующим началу родовой деятельности. При влагалищном исследовании врач должен обратить внимание на наличие или отсутствие в сводах влагалища скопления околоплодной жидкости. Необходимо провести исследование выделений для выявления элементов околоплодных вод или амнио-тест. Довольно часто при ПРПО физиологическое течение родов не нарушается, в других же случаях наступают те или иные осложнения у матери или плода, частота которых определяется длительностью безводного промежутка.

После постановки диагноза ПРПО акушер должен принять решение о наиболее рациональном методе ведения беременной и ее плода. Необходим индивидуальный подход. При этом следует учитывать следующие моменты:

■ инфекционная заболеваемость повышается с увеличением продолжительности безводного промежутка и обратно пропорциональна сроку беременности;

■ частота осложнений недоношенности, особенно связанных с незрелостью легких плода, обратно пропорциональна сроку беременности;

■ чем раньше по срокам беременности происходит ПРПО, тем выше частота выпадений пуповины, что указывает на определенную взаимосвязь между размерами плода и его неправильным положением. Многие аспекты тактики ведения беременных с досрочным ПРПО остаются спорными:

■ досрочный ПРПО - относительное противопоказание к использованию токолитиков;

■ профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия позволяет увеличить латентный период при досрочном ПРПО, но не ясно, улучшает ли это прогноз для новорожденного; в настоящее время не существует сведений, позволяющих рекомендовать какую-либо конкретную схему антибиотикотерапии;

■ назначение ГКС уменьшает частоту возникновения РДС на 50%; протективное действие глюкокортикоидной терапии проявляется через 4 ч после ее начала, хотя максимальный эффект развивается через 48 ч после введения первой дозы и сохраняется в течение 7 дней; что происходит в дальнейшем - неизвестно. ГКС также уменьшают частоту развития некротического энтероколита и внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК). Можно назначать дексаметазон в/м, но не перорально, т.к. доказано, что в этом случае в 10 раз возрастает риск развития инфекций и ВЖК у новорожденных. Преднизолон не применяют, поскольку он не проходит через плацентарный барьер. Следует отметить, что, согласно последним исследованиям, повторные курсы ГКС могут привести к задержке внутриутробного развития плода, меньшей окружности головы и нарушению миелинизации зрительных нервов;

■ при досрочном ПРПО повышен риск развития восходящей инфекции, травм пуповины, отслойки плаценты и, возможно, маточно-плацентарной недостаточности. Общепринято, что необходимо наблюдение за состоянием плода, но методы мониторинга и частота его проведения остаются спорными. Альтернативы включают НСТ и/или определение биофизического профиля плода, хотя ни один из методов не показал своих преимуществ по сравнению с графиками двигательной активности плода. Тактика ведения при сроке беременности менее 34 недель:

■ антибиотикотерапия при положительных результатах бактериологического исследования мазков из влагалища и канала шейки матки;

■ ограничение физической активности;

■ профилактика развития инфекционных осложнений;

■ регулярные исследования состояния плода;

■ регулярное наблюдение за ростом плода с помощью УЗИ;

■ назначение ГКС.

Тактика ведения при сроке беременности 34-36 недель:

■ желательно провести исследование для оценки зрелости легких плода (тест Abbot, определение соотношения лецитин/сфингомиелина, наличия или отсутствия фосфатидилглицерола в околоплодных водах и т.д.);

■ при незрелых легких следует придерживаться выжидательной тактики. При зрелых легких переходят к родоразрешению.

Тактика ведения при сроке беременности более 36 недель: в этом сроке беременности показано произвести родоразрешение, т.к. риск развития инфекции превышает риск, связанный с недоношенностью или «незрелостью» плода. Возможны как немедленное родоразрешение (с подготовкой шейки матки и без нее), так и выжидательная тактика.

Противопоказания к выжидательной тактике:

■ дистресс плода;

■ кровотечение из половых путей;

■ наличие родовых схваток;

■ хориоамнионит.

Перед родовозбуждением следует убедиться в отсутствии плодных оболочек.

При «зрелой» шейке матки и в отсутствие данных о возможности возникновения аномалий родовой деятельности родовозбуждение начинают через 5-6 ч с момента излития вод.

При отягощающих факторах (возраст первородящей 30 лет и старше, осложненный акушерский анамнез и т.д.) и «зрелой» шейке матки родовозбуждение начинают через 2-3 ч после излития вод или родоразрешают женщину путем кесарева сечения.

При «незрелой» шейке матки и в отсутствие отягощающих факторов необходимо проводить мероприятия, способствующие «созреванию» шейки матки и повышению возбудимости миометрия, после чего приступать к родовозбуждению.

При «незрелой» шейке матки у женщин с переношенной беременностью, возрасте первородящей 30 лет и старше, тяжелой форме гестоза, тазовом предлежании плода, отягощенном акушерском анамнезе, осложненном течении данной беременности, хронической гипоксии плода и в отсутствие самостоятельного развития родовой деятельности в ближайшие 2-3 ч показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Осложнения у новорожденных прежде всего связаны с недоношенностью и включают РДС, ВЖК, сепсис, гипоплазию легких (особенно при сроке беременности менее 22 недель); кроме того, возможны деформации скелета, которые зависят от выраженности и продолжительности ПРПО. В целом перинатальная смертность при ПРПО увеличивается в 4 раза.

Осложнения у беременной включают необходимость кесарева сечения из-за неправильного предлежания, выпадения пуповины, интраамниотической инфекции (15-30%), а также послеродовый эндометрит.

Подготовка шейки матки к родам

С целью подготовки шейки матки к родам используют эстрогены:

3-Окси-эстра-1,3,5(10)триен-17-он в/м

20000-30000 ЕД 2 р/сут, 2-3 сут

Эстрадиола дипропионат в/м

20000-30000 ЕД 2 р/сут, 2-3 сут. Также для подготовки шейки матки к родам применяют мифепристон:

Мифепристон внутрь 200 мг 1 р/сут, 2 сут.

При высоком боковом разрыве плодного пузыря и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки последней используют введение простагландинов Е2 интрацервикально или интравагинально: Динопростон в задний свод влагалища 0,5 мг 1 р/сут через день, 2 введения. Применяются также ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения зева шейки матки, или используют катетер Фолея.

Родовозбуждение

Перед родовозбуждением целесообразно провести нестрессовый или окситоциновый тест для оценки готовности женского организма к родам и реакции сердечной деятельности плода на спонтанные или индуцированные схватки.

Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) в/в капельно с 6-8 капель/мин, с увеличением скорости введения каждые 10-15 мин, но не более 40 капель/мин, до получения положительного эффекта. В отсутствие эффекта в течение 5-6 ч при ПРПО не рекомендуется проводить повторное родовозбуждение. В таком случае следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2-3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во 2-е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3-и сут.

Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода показано, когда через 2-3 суток могут быть проведены преждевременные роды.

Осложнения и побочные эффекты лечения

С осторожностью следует применять антибактериальную терапию во время беременности, а также - родовозбуждение и родостимуляцию при ведении преждевременных родов. Очень важно своевременное решение вопроса о необходимости кесарева сечения.

Ошибки и необоснованные назначения

Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III стадии, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности и наличия сопутствующей внутриутробной инфекции.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов