Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

УЗИ БЕРЕМЕННОСТИ В МАЛОМ СРОКЕ

Число________________________________

Ф.И.О._______________________________ Возраст_____________

Задержка месячных (число дней) ________________________

Внутренний диаметр амниона (мм) ______________________

Толщина стенок Пл/Я (мм) 1-3; 3-4; 3-4;4-5; 4-5 до 6-7 в области ворсинчатого хориона; 4 до11-12 ворсинчатого хориона; 4 до13-14 ворсинчатого хориона.

Строение амниона: однородная жидкость, желточный мешок.

СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (НБ) ______________

Д.м.н. врач акушер-гинеколог Соколова Т.М____________

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 11-14 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ

Дата « »_________2009 год

№ исследования______;

Ф.И.О. пациентки _____________________Возраст____________;

Первый день последней менструации_______________;

Срок беременности_________нед ________дней;

Предполагаемая дата родов « » _________ 200___г.;

Вид исследования: трансабдоминальный и или трансвагинальный;

В полости матки визуализируется, не визуализируется плод(а);

Копчико-теменной размер плода_______ мм, соответствует, не соответствует менструальному сроку беременности;

Частота сердечных сокращений плода_____ ударов в 1 мин;

Толщина воротникового пространства _____ мм;

Желточный мешок: визуализируется, не визуализируется;

Средний внутренний диаметр желточного мешка _____мм;

Преимущественная локализация хориона: передняя, задняя, правая, левая боковая стенки, дно матки, область внутреннего зева;

Структура хориона: не изменена, изменена;

Особенности придатков матки

________________________________

Особенности строения стенок матки _

Визуализация: удовлетворительная, затруднена;

Особенности:________________________

Заключение:_________________________

Ультразвуковой контроль в _________нед;

Д.м.н. врач акушер-гинеколог Соколова Т.М_______________

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кафедра поликлинической гинекологии и акушерства стоматологического факультета

630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел./ 229-10-14, сот. тел. 8-913-984-52-58 e-mail: [email protected]

ПРОТОКОЛ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 21-24 НЕД БЕРЕМЕННОСТИ

Дата исследования __._________________ № исследования

Ф.И.О. ____________________ Возраст _______________

Первый день последней менструации _.__ Срок беременности ___ недель

Имеется _____ живой (ые) плод (ы) в неустойчивом предлежании

ФЕТОМЕТРИЯ:

Бипариетальный размер головы ___ мм Окружность головы ______мм

Лобно - затылочный размер ________ мм; Диаметр живота __ мм

Длина бедренной кости: левой _____ мм правой ______________ мм

Длина костей голени: левой ____ мм правой _______________ мм

Длина плечевой кости: левой _____ мм правой ______________ мм

Длина костей предплечья: левого __ мм правого ____________________ мм

Размеры плода: соответствуют ____ нед.

АНАТОМИЯ ПЛОДА:

Боковые желудочки мозга _________ Мозжечок _____ мм____

Большая цистерна _____

Лицевые структуры: профиль ______

Носогубный треугольник ___________ Глазницы __________

Позвоночник _____________________ Легкие степ. Зрелости -0___________

4-камерный срез сердца __________СБ уд в 1 мин. Желудок _________

Кишечник ______________________ Мочевой пузырь _________

Почки _______________________

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке _________

ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:

Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/ слева, в дне на ______ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева

Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до _____________ мм

Период беременности очень важный период для беременной женщины и для будущего ребенка. Процесс роста и развития эмбриона проходит очень динамично, особенно в течение первого триместра беременности. Проведение УЗИ во время течения беременности помогает:

• оценить фетометричесткие показатели, определить соответствие параметров сроку беременности по менструации и диагностировать задержку внутриутробного развития или предпосылки к ее развитию
• оценить анатомические структуры плода, обнаружить аномалии и пороки развития на внутриутробном этапе
• обнаружить эхографические маркеры хромосомных заболеваний и на основе этого создать группу риска среди беременных для более тщательного наблюдения
• изучить состояние плаценты, околоплодных вод, пупочных сосудов, что дает дополнительную информацию о течении беременности.

Учитывая это, ультразвуковое исследование должно проходить в максимально информативные сроки.

Однако, споры о количестве исследований и сроках актуальны и до настоящего времени. Программы разных стран отличаются, но большинство стран приняло схему «10-20-30», согласно которой УЗИ беременным производится трехкратно в сроках 10-14 недель, 20-24 и 30-34 недели.

В ходе первого триместра лучшим сроком для проведения ультразвукового скрининга является 12-13 недель. Диагностика в данный период позволяет оценить срок гестации и соответствие этому сроку развитие плода.

Так же, результаты первого УЗИ помогают формировать группы риска и назначить дату проведения следующей сонографии.

Средний внутренний диаметр плодного яйца

Средний внутренний диаметр плодного яйца(СВД)

Погрешность при определении срока гестации согласно СВД составляет до 10 дней, что снижает его значимость в настоящий период. Однако этот показатель входит в протокол скринингового ультразвукового исследования в сроке 10-14 недель.

Погрешность при определении срока гестации согласно СВД составляет до 10 дней, что снижает его значимость в настоящий период. Однако этот показатель входит в протокол скринингового ультразвукового исследования в сроке 10-14 недель.

К концу 12-13 недели происходит разрушение плодного яйца и этот параметр оценить невозможно.
Копчико-теменной размер плода.

Показатели фетометрии на узи

КТР - максимальная длина плода, которая измерятся от наружного края головного конца до копчика. Измерение проводится несколько раз при максимальном разгибании плода во время продольного сканирования, меньшее из полученных значений принимается за истинное.

Значения КТР в сроке 12-13 недель.

Копчико-теменной размер используется для определения срока беременности (так как не имеет зависимости от личных особенностей женщины), а так же как маркер патологии со стороны будущей матери или ребенка.

Увеличение КТР выше 95-й процентили может быть вызвано резус-конфликтом между матерью и будущим ребенком, наличием сахарного диабета у матери. Уменьшение КТР ниже 5-й процентили может возникать в следствие: не развивающейся беременности, инфекционных заболеваний у матери, нарушении гормонального фона женщины, генетических заболеваний плода.

Толщина воротникового пространства

Толщиной воротникового пространства (ТВП) считается размер измеренный от внутреннего края кожи до наружного контура мягких тканей в области шейных позвонков. Оценка данного показателя обязательна в первом триместре и требует соблюдения ряда условий:

• срок гестации 10-14 недель
• КТР плода в диапазоне 45-84 мм
• истинным считается максимальный размер, полученный во время сканирования в строго сагиттальной плоскости.

Нормативные значения ТВП

Превышение значения ТВП больше 95-й процентили рассматривается как патологическое . Превышение нормативных значений воротникового пространства ассоциируется с формированием порока сердца у будущего ребенка или хромосомными болезнями (чаще трисомией по 21 хромосоме). Однако расшифровка увеличения ТВП должна проводится в комплексе с другими высокоинформативнымми методами исследования (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кариотипирование плода).

Частота сердечных сокращений

Определение частоты сердечных сокращений плода является обязательным для ультразвукового исследования в каждом триместре. Сердцебиение определяется с 5-й недели внутриутробного развития (при трансвагинальном исследовании возможно и на 3-4-й неделе).

Снижение частоты сердечных сокращений (менее 120 уд./мин.) может быть вызвано внутриутробной гипоксией, аномалией пупочных сосудов. Увеличение частоты сердечных сокращений моет быть вызвано гипоксией, стрессовыми факторами. Если сердцебиение плода старше 5 недель или у эмбриона длиной более 8 мм не определяется, это является признаком неразвивающейся беременности. ЧСС плода, совместно с остальными показателями, используется для определения группы риска по пороку сердца.

Дополнительные фетометрические параметры

К концу 12-13 недели беременности возможно определение таких параметров, как окружности головы и живота, бипариетального размера, длины бедренной кости. Эти параметры не относятся к обязательным для первого скринингового УЗИ, однако расшифровка результатов с этими показателями предоставит более точную картину о развитии плода.

Измерение бипариетерального размера плода

Бипариетальный размер головки плода

Производится от наружного края теменной кости с одной стороны до внутреннего края теменной кости с противоположной стороны. Симметричное увеличение всех параметров, включая бипариетеральный размер, является признаком формирования крупного плода. Если увеличен только этот параметр, то возможно развитие гидроцефалии, опухолей мозга.

Окружность головы плода

Представляет собой длину окружности головы. Измеренную по наружному контуру. На основании этого параметра, совместно с бипариетальным размером, производится оценка развития головного мозга и костных структур черепа.

Окружность живота

Измеряется аналогично окружности головы. Измерения проводятся во время поперечного сканирования при визуализации среза пупочной вены.

Средний диаметр живота высчитывается как среднее арифметическое суммы поперечного и продольного диаметров живота. Эти показатели используются для диагностики задержки внутриутробного развития и ее типа (симметричная или асимметричная). В время первого и второго триместра во время УЗИ чаще выявляется симметричная задержка развития, при которой все фетометрические параметры снижены.

Измерение длины бедренной кости

Проводится на двух конечностях. Помимо измерения линейного размера, необходимо оценить структуру тканей, эхогенность, форму кости, а так же симметричность развития. Такое тщательное изучение костных структур позволяет не пропустить в ходе УЗИ скелетных дисплазий, включая и редуцированных односторонних поражений. В ходе второго скринингового исследования проводится измерение и других костных структур (плечевых костей, костей голени, пальцев верхних и нижних конечностей). Но в 10-14 недель их визуализация проблематична, поэтому они не входят в протокол первого скринингового УЗИ.

Врач, проводивший исследование, не должен ограничиваться измерением фетометрических параметров. Необходима расшифровка полученных данных УЗИ, основанная на комплексной оценке фетометрических данных, эхогенности тканей, а так же состояния кровоснабжения и структур матки. Это позволит выделить группы риска среди беременных, назначить срок следующего ультразвукового исследования, а так же спрогнозировать течение беременности.

Установленные нормативные значения фетометрических показателей весьма условны и различаются в разных странах. Эти показатели зависят не только от срока беременности, но и от физических данных будущих родителей, какая по счету беременность. При развитии многоплодной беременности так же часто наблюдается несоответствие параметров установленным нормам, даже при ее физиологическом течении.

Поэтому подход должен быть индивидуальным и при сомнительных результатах должно проводится дополнительное ультразвуковое исследование для сопоставления полученных данных.

Пренатальная эхография находится в постоянном развитии и совершенствовании. Данные проводимых исследований и развитие ультразвукового оборудования приводят к переоценке установившихся норм и усовершенствованию используемых протоколов.

Русская литература XIX-XX вв. богата историями из жизни и работы земских врачей. Произведения А.П. Чехова, В.В. Вересаева, М.А. Булгакова прочно сформировали у нас образ тихого, незаметного и энциклопедически образованного доктора, который не любил вести истории болезни , а все назначения писал аптекарю на клочке бумажки. Может показаться странным, но все 20 лет активного применения эхографии в акушерской практике в нашей стране специалисты ультразвуковой диагностики отдаленно напоминали земских врачей, поскольку каждый из них самостоятельно и в абсолютно произвольной форме давал заключения о развитии плода. Каждый специалист самолично решал, какие фетометрические параметры следует оценивать и включать в протокол ультразвукового исследования. Этот перечень зависел от знаний врача, его практических навыков, а также от диагностических возможностей используемой ультразвуковой аппаратуры.

Все годы существования пренатальной ультразвуковой диагностики отсутствие единого протокола эхографического исследования плода затрудняло взаимопонимание врачей разных клиник, лишало специалистов возможности корректной статистической обработки данных, вносило диссонанс во взаимоотношения доктора и пациентки. Решение проблемы стандартизации эхографического исследования в нашей стране взяла на себя Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.

Протокол скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности

Этот протокол был разработан Ассоциацией несколько позже протокола скринингового ультразвукового исследования во II и III триместрах, который был утвержден в качестве официальной формы Министерством здравоохранения РФ. Протокол скринингового исследования в 10-14 нед беременности после долгих дискуссий утвержден и рекомендован к применению участниками специализированного семинара «Ультразвуковая диагностика врожденной и наследственной патологии плода в ранние сроки беременности», который проходил в рамках III Всероссийской зимней школы врачей ультразвуковой диагностики 20-27 января 2001 г.

Быстрое пополнение знаний о развитии плода в I триместре беременности требует внесения некоторых изменений в этот документ. После доработки он также будет представлен на утверждение Министерством здравоохранения РФ, но до того момента носит рекомендательный характер. Следует отметить, что результаты ультразвуковых исследований, проводимых по тем или иным причинам в более ранние сроки беременности, могут быть описаны в произвольной форме, поскольку в начале I триместра объем объективной информации об эмбрионе и плодном яйце невелик.

Предлагаемый протокол скринингового обследования включает описание эхографических параметров, доступных для изучения в сроки 10-14 нед, которые имеют значение для прогностических оценок развития плода и формирования показаний к другим видам пренатального обследования. Подробное обсуждение протокола было проведено в предыдущем томе энциклопедии. посвяшенном пренатальной диагностике врожденных пороков развития в ранние сроки беременности.

Фетометрические параметры протокола ультразвукового исследования включают только копчико-теменной размер и его соответствие менструальному сроку беременности, выраженному в полных неделях и днях. В случаях обнаружения многоплодной беременности проводится оценка каждого плода. Измерение среднего внутреннего диаметра желточного мешка имеет принципиальное значение для составления прогностической оценки течения беременности. Следует помнить, что в норме эта структура визуализируется до 12 нед, а затем исчезает. Известно, что при аномальных размерах желточного мешка, изменении его структуры и эхогенности вероятность неразвивающейся беременности возрастает, следовательно, отклонения от нормативных значений при оценке желточного мешка требуют динамического ультразвукового и клинического контроля за пациенткой.

Необходимо подчеркнуть, что такие параметры, как абсолютные размеры матки , а также диаметр плодного яйца, не имеют большого клинического значения, поэтому они не были включены в протокол.

Измерение толщины воротникового пространства носит принципиальный характер и должно проводиться во всех случаях согласно общепринятым правилам: 1)в 10-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм; 2) при строго сагиттальном сканировании плода. За отклонение от нормы принимается значение, превышающее 95-й процентиль.

Оценка сердечной деятельности плода введена в протокол в качестве косвенного критерия отбора в группу риска по хромосомной патологии плода, поэтому при каждом ультразвуковом исследовании следует отмечать частоту сердечных сокращений. Нормативные показатели частоты сердечных сокращений плода в 10-14 нед беременности, разработанные в нашем центре пренатальной диагностики, представлены в таблице.

В отличие от протокола скринингового обследования во II триместре, протокол ранних сроков с одержит обязательную ре-комендацию о проведении следующего ультразвукового исследования с указанием конкретной даты или срока беременности, Эта графа является лишним напоминанием пациентке и лечащему врачу о том, что эхография в I триместре не заменяет комплексное пренатальное обследование в более поздние сроки. Как уже указывалось выше, пациентки должны быть подробно информированы о том, что I этап скринингового обследования направлен не столько на выявление пороков развития плода, сколько на формирование группы риска по ВНЗ.

В последнее время результаты работы многих центров пренатальнои диагностики нашей страны убедительно продемонстрировали реальные достижения практических врачей в диагностике различных пороков в ранние сроки беременности. Это диктует необходимость внесения определенных изменений в протокол и включение в обязательную оценку некоторых анатомических структур плода. Перечень этих структур подлежит дальнейшему обсуждению, однако, анализ опубликованных результатов и собственных наблюдений позволил и нам сделать вьвзод о необходимости оценки следующих анатомических образований и органов плода:
- кости свода черепа;
- «бабочка»;
- позвоночник;
- желудок;
- передняя брюшная стенка;
- мочевой пузырь; кости конечностей.

При оценке костей свода черепа уже в конце I триместра появляется возможность выявления таких пороков развития как акрания/экзэнцефалия/анэнцефалия, а также увеличивается вероятность ранней диагностики черпено-мозговой грыжи.

Предложенное нами ранее понятие «бабочка» включает в себя нормальное изображение структур головного мозга , представленное сосудистыми сплетениями боковых желудочков и М-эхо. Четкая визуализация М-эхо позволяет уже в ранние сроки заподозрить многие тяжелые пороки головного мозга, например, голопрозэнцефалию.

Позвоночник, желудок, мочевой пузырь и кости конечностей плода оцениваются так же, как и во II триместре беременности . Врачу, проводящему исследование, необходимо констатировать наличие всех перечисленных структур, и в случае нетипичной ультразвуковой картины рекомендовать динамический контроль.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что основная задача I скринингового ультразвукового исследования состоит в формировании группы риска по ВНЗ. Ранняя диагностика ВПР - это сверхзадача, которая пока не может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения. Безусловно, каждому врачу следует стремиться к совершенствованию обследования в ранние сроки. Но следует помнить, что техническая сложность оценки структур плода в ранние сроки, постоянно меняющаяся эхографическая картина, небольшие размеры внутренних органов не позволяют в подавляющем большинстве случаев в I триместре беременности точно диагностировать пороки развития. Объективные трудности визуализации в ранние сроки беременности диктуют необходимость защитить врача от необоснованной юридической ответственности. «Написанное пером не вырубишь топором» - эта народная мудрость легла в основу решения членов Ассоциации не включать в протокол скрининго-вого обследования в I триместре обязательную анатомическую оценку всех органов и систем плода и ограничиться лишь приведенным выше перечнем. При выявлении той или иной аномалии развития подробное описание диагностированных изменений может быть представлено в разделе «Особенности».