Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

При выборе линии разрезов всегда важно учитывать ход нервных волокон и сосудов. Физиологический разрез не должен лишать окружающие ткани нейроваскуляризации. Несоблюдение этого принципа является источником большинства помех и осложнений. На процесс заживления кожной раны воздействуют и мышечные движения.

Суть этого воздействия состоит в следующем: если разрез параллелен главному направлению движения мышц равнодействующей различно направленных движений, то возникает гипертрофированный рубец, который позже сморщивается, и если расположен над суставом, то неизбежно вызывает его контрактуру (особенно на сгибательной поверхности), стягивает мобильные образования (например, на лице) или же просто уродует.

Следовательно, при планировании линии разреза хирург должен учитывать распространенность и направление мышечных движений и проводить разрез так, чтобы он на всем своем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений. Направления, обеспечивающие образование идеального рубца, мы называем «силовыми линиями». Они не тождественны общеизвестным линиям Лангера, учитывающим лишь расположение коллагеновых и эластических волокон.

Линии Лангера в отношении значительной части поверхности человеческого тела не дают точных сведений относительно направления мышечных движений и их воздействия. Не всегда кожный разрез будет иметь вид прямой линии. В связи с этим необходимо препаровать кожные лоскуты. Препаровка должна быть атравматичной, так как только при этом условии травмируется меньше клеток и создаются условия для заживления раны первичным натяжением.

Разрез, проведенный в соответствующем направлении и имеющий соответствующую длину позволяет избежать грубого оттягивания тканей крючками. Острая препаровка тканей с последующими современными способами их соединения наносят значительно меньшую травму, чем продолжительное сжатие и оттягивание этих же тканей тупым путем, крючками. Явления местного тканевого шока, описанные Пироговым и Бурианом (Burian), возникают прежде всего в результате продолжительной механической травматизации тупыми инструментами. Предельно осторожно следует обращаться с подкожной клетчаткой. Как правило, этому виду тканей уделяется минимальное внимание, а ведь подкожная жировая клетчатка особенно чувствительна к механическим воздействиям тупыми инструментами, она легко некротизируется, что в свою очередь может привести к тяжелым осложнениям.

«Операционная техника и условия оптимального заживления ран», Я. Золтан

8430 0

Хирург, планируя конкретную операцию, руководствуется в своем выборе обширной информацией. При оптимальных решениях и высоком уровне хирургической техники, первичное заживление хирургической раны может быть предсказано даже при исключительных масштабах операции.

Так, по данным автора, при пересадке крупных комплексов тканей (например, торакодорсального лоскута на всю его длину) общая длина хирургических доступов может превысить 2 метра (периметр лоскута размерами 20 х 40 см может достигать одного метра, также как и общие размеры дефекта тканей в очаге поражения, края которого освежаются). При создании дополнительных доступов в интересах проведения пластики сосудов, нервов или других тканей, общие размеры всех доступов могут составить 220-250 см.

Однако с позиций эстетики первичное заживление раны вовсе не равнозначно полному успеху вмешательства. Исключительную важность имеет то, как рубец выглядит и насколько он заметен.

Клинический опыт показал, что на внешние характеристики рубца влияют, прежде всего, следующие факторы:

• расположение раны и, в частности, степень соответствия ее длинной оси силовым линиям кожи;
• способ хирургического закрытия раны и качество его реализации;
• эффективность дренирования (для более обширных и имеющих сложную форму ран).

Расположение даны и ее соотношение с силовыми линиями кожи

Как известно, продольное растяжение формирующегося рубца стимулирует в нем фибропластические процессы и приводит к образованию гипертрофического рубца. Вот почему выбор оптимального направления хирургического разреза имеет большое значение. В 1861 году K.Langer впервые описал силовые линии кожи (линии минимального растяжения). Практика свидетельствует о том, что качество будущего рубца зависит от направления оси раны по отношению к этим линиям: чем больше ось раны отклоняется от силовых линии Лангера, тем хуже становятся характеристики рубца.

Как известно, линии Лангера направлены перпендикулярно длинной оси мыши, сокращение которых не приводит к значительному растяжению тканей по ходу этих линий. Силовые линии кожи на конечностях проходят перпендикулярно основному направлению сокращения мышц и соответствуют направлению сгибательных складок. На лице - морщинам и кожным складкам, образующимся при сокращении мимических мыши (рис. 1).

Рис. 1. Силовые линии кожи

Для определения линии Лангера в тех зонах, где отсутствуют морщины и естественные складки, может быть использован простой тест. Двумя руками соседние участки кожи сдвигают навстречу друг другу. Если появляются правильные тонкие складки, параллельные друг другу, значит они соответствуют правильному расположению разрезов. Когда параллельные складки не возникают, а морщинистость носит менее определенный характер, то направление выбрано неверно (рис. 2-3).

Рис. 2. Кожные складки, направление которых соответствует (а) и не соответствует (б) линиям Лангера в дельтовидной области плеча

Рис. 3. Кожные складки, направление которых соответствует (а) и не соответствует (б) линиям Лангера в верхней трети предплечья

Именно по этой причине вертикальный разрез кожи в области наружного угла глаза, пересекающий кожные морщины, как правило, приводит к образованию гипертрофического рубца, а параллельно им (при операции пластики век) - к нормотрофическому.

Понимание этого важного обстоятельства и лежит в основе операции Z-пластики кожи - наиболее эффективного способа коррекции гипертрофических рубцов. В ходе этого вмешательства исходный рубец разделяют на несколько участков и изменяют их направления. После этого доминирующая (в зоне рубца) сила растяжения кожи не столько растягивает рубец, сколько раздвигает его элементы. Формирующаяся в этих условиях рубцовая ткань, как правило, имеет более благоприятные характеристики.

Однако и при самом благоприятном расположении (параллельно линиям Лангера) внешние характеристики рубца могут быть далеки от идеальных. В тех случаях, когда формирующийся рубец испытывает значительное растяжение в поперечном направлении, происходит его постепенное расширение. Boт почему широкий нормотрофический (атрофический) рубец столь часто становится объектом внимания пластического хирурга (рис. 6). В этой связи задача наиболее эффективного соединения краев раны приобретает важнейшее значение.

Способы хирургического закрытия раны

В зависимости от того, как сопоставлены и фиксированы швами стенки раны и, в частности, края кожи, в большой степени зависит качество будущего рубца. Понятно, что тонкий, ровный и малозаметный рубец может сформироваться лишь в идеальных условиях, а грубый толстый и широкий - в неблагоприятных. Решения хирурга также во многом продиктованы конкретными местными условиями, которые будут рассмотрены позднее.

Качество дренирования ран

Известно, что ход заживления раны во многом зависит от объема и характера раневого содержимого. Чем меньше свободное пространство раны и чем меньше объем внутритканевой гематомы, тем более благоприятно идет заживление раны. Вот почему дренирование сложных ран - это важнейшая часть наиболее сложных хирургических операций.

Линии Лангера (Langer) - условные линии на поверхности кожи, указывающие направление ее максимальной растяжимости. Названы именем немецкого анатома, который в 1861 году детально изучил эластичные свойства кожи человека (статья «К анатомии и физиологии кожи. О расщепляемости кожного покрова»).

описание

Представляют собой круглые или лентовидные, прямые или извитые волокна соединительной ткани кожи. Если в определенном месте число их увеличивается, то они соединяются между собой ветвями в виде сети, которая легко растягивается в направлении волокон, а затем приобретает первоначальный вид.

Исследования Лангера также показали, что сплетения соединительнотканных волокон представляет собой решетчатое образование сосудистых пучков с петлями, вытянутыми диагонально. Чем уже петли, тем параллельнее расположены сосудистые пучки. По Лангеру, направление хода эластичных волокон кожи постоянный и в разных областях тела неодинаковый.

Значение линий Лангера в судебной медицине

Линии Лангера и прочность кожи

Прочностные свойства кожи зависят от направления действующей силы относительно ориентации коллагеновых волокон (линий Лангера). Максимальное сопротивление кожа оказывает при совпадении направления воздействия с ориентацией этих волокон, удельная прочность кожи на растяжение вдоль линий Лангера требует нагрузки почти в 3 раза больше, чем в поперечном направлении.

Величина предельной нагрузки, приводящей к разрыву кожи

Изменение формы повреждений

Форма ран на коже, после извлечения ранящего предмета, изменяет свою форму. Например, раны от действия колющих предметов с безреберной поверхностью имеют не круглую, а щелевидную форму и их продольные размеры в определенных частях тела располагаются параллельно.

Отмечается отсутствие зависимости изменений размеров препарата кожи после воздействия фиксирующих растворов относительно расположения линий Лангера.

(С. R. Langer, 1819-1887, нем. анатом) условные линии на поверхности кожи, указывающие направление ее максимальной растяжимости; соответствуют расположению пучков коллагеновых волокон.

• - Большой проспект Васильевского острова пересекают четырнадцать параллельно расположенных улиц. Их стороны именуются линиями...

  Санкт-Петербург (энциклопедия)

• - поперечно ориентированные костные пластинки в области ростовой зоны длинных костей. Формируются в периоды задержки ростовых процессов организма. Фиксация возможна при рентгенографии кости...

  Физическая Антропология. Иллюстрированный толковый словарь

• - комплексы оборудования, расположенные в технологической последовательности, связанные транспортом и объединенные системой управления, обеспечивающей автоматическое выполнение переходов и операций...
• - 1. обозначение в зарубежном бухучете записей, сделанных выше горизонтальной линии в счете прибылей и убытков компании, которая отделяет записи о прибылях от записей, показывающих распределение прибыли; 2...

  Большой бухгалтерский словарь

• - : Смотри также: - линии скольжения - линии Кикучи - линии Чернова - Людерса - линии...

  Энциклопедический словарь по металлургии

• - 1. в зарубежном бухучете название записей, распложенных ниже горизонтальной линии в счете прибылей и убытков компании, которая отделяет отчет о прибылях от отчета о распределении прибыли или; 2...

  Большой бухгалтерский словарь

• - Употребление его отвечает стилистическим нормам в следующих случаях: 1) в конструкциях с отглагольным существительным, указывающим направленность какого-л. действия, например: Развитие нашего сельского хозяйства...

  Управление в русском языке

• - По линіи по порядку. Ср. «Онъ произведенъ въ слѣдующій чинъ по линіи». Ср. Ему легко... вообразить себя, по мѣрѣ толстѣющихъ и крутящихся на немъ, съ годами и по линіи эполетъ, чрезвычайнымъ полководцемъ.....

  Толково-фразеологический словарь Михельсона (ориг. орф.)

• - по ли/нии, предлог с род. Отношения развивались и обмена опытом...

  Слитно. Раздельно. Через дефис. Словарь-справочник

• - ЛИ́НИЯ, -и,...

  Толковый словарь Ожегова

• - по л"...
• - пол-л"...

  Русский орфографический словарь

• - по порядку Ср. "Он произведен в следующий чин ". Ср. Ему легко... вообразить себя, по мере толстеющих и крутящихся на нем, с годами и эполет, чрезвычайным полководцем.....

  Толково-фразеологический словарь Михельсона

• - кому. Пск. Кому-л. не сопутствует удача, успех. СРНГ, 17, 51...
• - 1. Твер. Одобр. Благополучно, правильно. СРНГ 17, 50. 2. Алт. По решению органов безопасности. СРГА 3-1, 21...

  Большой словарь русских поговорок

• - абрис, контур, очертания, очерк, силуэт,...

  Словарь синонимов

"Лангера линии" в книгах

ПО ЛИНИИ