АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ
, операция, при помощи к-рой можно изменить данное положение плода, почему-либо для течения родов невыгодное, на другое, более выгодное, притом, конечно, всегда только на продольное положение. (История А. п.-см.
Акушерские операции).
Наиболее невыгодным положением является, несомненно, поперечное, resp. косое. Чтобы исправить и сделать из него правильное продольное положение, можно повернуть ребенка на головку или на ножку. Но иногда и продольные положения являются невыгодными, нуждающимися в исправлении. В таких случаях приходится продольное черепное превращать в тазовое и, наоборот, продольное тазовое-в черепное. Т. о., получаются четыре вида поворота: 1) поворот с поперечного положения на головку, 2) поворот с поперечного положения на ножку, 3) поворот с головки (продольное черепное пред-лежание) на ножку, 4) поворот с тазового конца на головку. Из этих четырех разновидностей
наибольшее значение для практического врача имеют повороты на ножку. Встречаются они в практике одинаково часто: поворот с поперечного положения на ножку встречается, приблизительно, в 1,4% всех родов, а поворот с головки на ножку- * около 1 %. Два других вида поворота (на головку) в наст, время почти не применяются.-Общие показания для поворота. При поперечном, resp. косом, положении плода показанием для поворота является само поперечное положение; роды при таком положении кончиться самостоятельно, силами природы, не могут.
Редкие случаи самоповорота и самоизворота не должны итти в счет. В
конечном результате роженице при поперечном положении, при отсутствии надлежащей помощи, угрожает разрыв матки; отсюда ясно, что при поперечном или косом положении имеется и показание для поворота. Для поворота с продольного черепного предлежания на ножку
общим показанием является необходимость быстрого окончания родов в интересах матери, ребенка или обоих вместе (эклампсия, предлежание
детского места,
преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины, начинающаяся асфиксия плода и др.). Некоторые
неправильные предлежания головки (задний вид лицевого, лобное) или неправильные ее вставления [напр., Лицма-новское (Litzmann)] при соответствующих условиях также требуют исправления путем поворота.- Особое положение среди показаний к повороту занимает узкий таз («профилактический поворот при
узком тазе»). Еще Симпсон (Simpson) в свое время доказывал, что при узком тазе последующая головка лучше проходит суженное место, чем предлежащая. Объясняли это особенностями формы головки. На фронтальном разрезе головка представляет собой двойной клин, при чем одна часть этого клина, обращенная вниз, упирается острием в большое затылочное отверстие, а другая, обращенная вверх-в стреловидный шов. По законам механики, действие всякого клина будет тем сильнее, чем острее вклинивающийся угол. При последующей головке этот угол, действительно, будет острым,-а при предлежащей - тупым. Таково, собственно,
теоретическое обоснование для, так называемого, профилактического поворота. Практика, однако, показала, что указанные теоретические расчеты не оправдываются действительностью. Опыт громадного большинства клиник с несомненной убедительностью доказывает, что при узком тазе впереди идущая головка, с ее удивительной, исключительной способностью к конфигурации, пределов к-рой никогда нельзя заранее предвидеть, гораздо лучше и с ббльшими выгодами для ребенка проходит узкое место таза, чем последующая. Насильственно вмешиваясь при повороте в механизм родов при узком тазе, мы тем самым нарушаем те целесообразные приспособления, к-рые получены в периоде конфигурации головки и благодаря к-рым последняя может пройти через суженное место,-и нет ничего удивительного в том, что, предпринимая профилактический поворот в интересах матери и ребенка, акушер, в подавляющем большинстве случаев, терпит полное фиаско: вслед за трудным поворотом обычно следует неудачная экстракция плода за тазовый конец, а в заключение ее-почти неизбежная перфорация. В наст, время в большинстве клиник профилактический поворот не применяется. В процентном отношении показания для поворота колеблются в следующих пределах (100%-все случаи профилактического поворота): Поперечное косое положение. .5 3,0% Предлежание детского места. . . 17,0 „ Начинающаяся асфиксия плода. 11,0 „ Выпадение пуповины.......10,5, Эклампсия............4,0. Другие осложнения.......4,5 „ Условия, необходимые для поворота: 1) отсутствие абсолютного сужения таза и значительных степеней относительного сужения: истинная конъюгата при повороте (собственно, для последующего извлечения) должна быть не менее 8-8,5
ом;
2) плод должен иметь достаточную подвижность; 3) требуется определенная степень открытия маточного зева, по
крайней мере, на 2-3 пальца, чтобы сделать комбинированный поворот. Отсюда вытекают е противопоказания для поворота. Поворот, следовательно, нельзя делать, если размеры таза и головки не допускают возмож- ности прохождения ее через родовые пути. Поворот противопоказан, когда плод, при поперечном положении, давно потерял всякую подвижность (т. н. запущенно-поперечное положение) и когда операция поворота равносильна риску получить разрыв матки со всеми его роковыми последствиями. Нельзя также делать поворот при угрожающем разрыве матки, как и при происшедшем разрыве, в первом случае-из-за опасения вызвать разрыв, а во втором- из-за опасения увеличить размеры совершившегося разрыва. Правильным оперативным приемом в обоих случаях будет одна из плодоразрушающих операций.-О бета-нов к а, при которой можно производить операцию поворота, не является особо сложной; требуются поперечная кровать, тщательная дезинфекция, по
общим правилам, наружных половых частей роженицы и, непременно, нижней части живота. Не следует также забывать об обязательном опорожнении перед операцией поворота
мочевого пузыря и прямой кишки. В тяжелых случаях необходим наркоз.
Техника поворота.
Технически профилактический поворот можно сделать, применив один наследующих четырех способов: ^путем изменения положения роженицы, 2) наружными приемами [
наружный поворот по Виганду (Wigand)], 3)
внутренними приемами (внутренний или классический поворот)-и 4) наружно-внутренним способом [комбинированный поворот по Брекстон-Гиксу (Braxton-Hicks)].-Поворот путем изменения положения роженицы производится так: роженица кладется на тот бок, где находится крупная часть плода, на которую хотят повернуть ребенка. Если, положим, имеется косое положение и головка лежит справа и ближе ко входу в таз, роженицу следует положить на
правую сторону, при чем, в таком случае, ягодицы, как более объемистая часть, вместе с туловищем упадут в ту же сторону, а головка, отклоняясь влево, будет приближаться к
средней линии, т. е. ко входу в таз. Описываемый способ поворота приходится применять редко. Прежде всего, его можно использовать только при косых положениях, при поперечных же, а тем более при продольных положениях, он, понятно, неприменим. Помимо того, для этого поворота требуется необыкновенно большая подвижность плода (целый пузырь,
большое количество вод), чего как раз на практике часто не имеется. В конечном счете разбираемый способ поворота можно испробовать только в поел, месяцы беременности, если у беременной имеется косое положение. Заставив лежать ее на соответствующем боку, мы тем самым можем добиться исправления неправильного положения.- Наружный поворот (по Виганду) делается только одними наружными приемами, без всякого воздействия со стороны влагалища: одна рука акушера кладется на головку, другая-на тазовый конец, и соответствующими толкающими движениями заставляют предлежащую часть опуститься вниз, а др. крупную часть-отойти в противоположном направлении, вверх. Все сказанное о первом способе поворота полностью можно отнести также к наружному повороту. Преимущество этого поворота перед первым заключается в том, что его можно делать не только при косом, но и при настоящем поперечном положении. При продольных положениях поворот по Виганду является неприменимым. Если с помощью наружного поворота удается исправить не
правильное положение ребенка, в дальнейшем следует позаботиться о закреплении
достигнутого результата, заставив роженицу лежать на том боку, где раньше лежала предлежащая часть (чаще головка). Чтобы противодействовать обратному движению головки, рекомендуют подложить подушку (валик), фиксировав ее бинтами. Того же самого можно достигнуть путем разрыва плодного пузыря, конечно, если имеется достаточное раскрытие маточного зева. - Внутренний поворот (классический) делается с помощью всей руки, к-рая вводится во влагалище и в матку, при чем ей помогает в
данном случае и наружная рука.
Главная роль при классическом повороте принадлежит внутренней руке. Способ опасен в смысле занесения инфекции в полость матки.-К омбинированный поворот (по Брекстон-Гиксу) производится так: во влагалище вводится вся рука, а в матку-только два или три пальца, смотря по открытию зева. Как и при внутрен. повороте, наружная рука и здесь помогает внутренней, при чем ей в этом случае принадлежит уже первенствующее значение. Поворот по Брекстон-Гиксу можно, так. обр., делать при более раннем открытии маточного зева, чем и пользуются при известных пат. условиях. - Наичаще встречаются в практике: поворот с поперечного положения на ножку и с головки на ножку (в их различных видоизменениях). Поворот с поперечного положения на ножку встречается часто (в 53% всех случаев поворота). Его можно сделать всеми четырьмя способами. В конце беременности можно попытаться, особенно если имеется, косое положение, исправить последнее путем изменения положения беременной. Во время родов исправление поперечного положения следует начинать, если имеются на то
подходящие условия, с наружного поворота. Чаще все-таки, из-за отсутствия благоприятных условий, приходится отказываться и от наружного поворота и делать внутренний. Комбинированный поворот делается по специальным показаниям (см. ниже). А. Внутренний (классический) поворот с поперечного положения на ножку. В повороте технически следует различать три момента: 1) введение руки, 2) отыскивание и захватывание ножки и 3) повертывание плода (самый поворот).- 1. Правила при введении руки. Рекомендуется вводить определ. руку, при чем при поперечном положении правильнее вводить руку, соответствующую тазовому концу ребенка, считая при этом сторону акушера. Так. обр., при первом поперечном положении (головка влево) вводится
левая рука, т. к. тазовый конец находится с левой стороны акушера. При второй позиции отношения будут обратные. Рука должна вводиться во время паузы, вне схватки; она вводится сложенною корщчески:
большой палец пригнут к ладоням, а остальные плотно сомкнуты кончиками. Руку лучше смочить лизолом, иначе ее трудно ввести во влагалище. Рука вводится в прямом размере таза; пройдя вход во влагалище и будучи введена до кисти, она повертывается в поперечный размер таза, при чем так, чтобы тыльная ее поверхность смотрела в сторону крестцовой впадины. Только после этого рука уже вводится в матку. Этим кончается первый момент операции.-2. Правила при захватывании ножки. Отыскивается и захватывается определенная ножка. При поперечном положении следует захватывать ножку в зависимости от вида данного поперечного положения. При переднем виде (спинка кпереди), чтобы поддержать последний как наиболее выгодный, нужно захватывать нижележащую ножку; при захватывании вышележащей легко в таких случаях может получиться задний вид, что, конечно, является невыгодным во всех отношениях. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку, так как таким путем легче удается перевести задний вид в передний. При захватывании нижележащей ножки ceteris paribus мы поддерживаем задний вид, чего, понятно, делать вовсе не следует. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: итти прямо туда, где лежат ножки (
короткий способ, немецкий), или до них следует добираться постепенно - сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягодицы, потом итти по бедру, голени и так. обр. дойти до соответствующей ножки (
длинный способ, французский), к-рая и захватывается в голеностопном суставе. Делая выбор ножки, конечно, приходится пользоваться французским способом. Отыскивается и захватывается всегда одна ножка, т. е., другими словами, поворот делается на одну ножку, а не на обе. Сводя одну ножку, мы переводим поперечное положение в неполное ногоположение, при котором ягодицы, идя вместе с другой ножкой, лучше способствуют расширению маточного зева, а следовательно лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании и захватывании ножки необходимо обратить внимание на одну существенную деталь, которая имеет исключительно
важное значение. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней, она лежит на тазовом конце и низводит его ко входу в таз, навстречу внутренней руке. Но как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении (надавливать ею на тазовый конец), может произойти т. н. ущемление головки-осложнение, к-рое грозит полной неудачей поворота (см. нише). 3. Повертывание плода, самый поворот. Здесь нужно помнить следующие три правила: а) повертывание плода необходимо производить вне схватки, б) тракции (влечение) надо делать вниз, по направлению к промежности, так как при тракциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз, и в) делать эти тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным в том, что плод принял правильное продольное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам природы и ведутся так, как при неполном ногоположении. Если же. имеются показания к быстрому окончанию родов, то последовательно делается, так называемо с, извлечение плода за тазовый конец. Прогноз. Смертность матерей после классического поворота с поперечного положения на ножку исчисляется, приблизительно, в 3 %, при чем у первородящих она вдвое больше, чем у многорожавших. Конечно, в данном случае значительная часть смертных случаев падает на те осложнения, по поводу к-рых предпринимается поворот. Если взять соответственно редуцированную смертность матерей после классического поворота, то она будет не больше 1%. Смертность матерей при повороте связана с возможностью разрыва матки, а также больших разрывов шейки с тяжелым последующим кровотечением. Не последнее место в
данном отношении занимает и инфекция. Смертность детей при классическом повороте из поперечного положения на ножку составляет, приблизительно, 30%. И здесь, конечно, большое значение имеют те осложнения родового акта, к-рые сами по себе могут вызывать смерть ребенка (placenta prae-via, эклампсия). Детская смертность в связи с самой операцией поворота едва ли превышает 5%; у первородящих она также больше, чем у многорожавших.
Ь.
Комбинированный поворот по Брекстон-Гиксу с поперечного положения на ножку. Одним из главных показаний к такому повороту является placenta praevia. В
последнее время, впрочем, такой поворот и при предле-жании последа делается значительно реже, уступив место классическому кесарскому сечению. Поворот по Брекстон-Гиксу делается при открытии маточного зева на два-три пальца. Операция делается по тем же правилам, как и внутренний поворот. Во влагалище вводится рука соответствующая тазовому концу ребенка, считая сторону акушера, а в матку только два или три пальца, к-рыми и необходимо захватить ножку. В данном случае все значение принадлежит наружной руке, к-рая лежит на тазовом конце, низводя его ко входу в таз, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить как-нибудь и какую-нибудь ножку. При предлежании детского места можно для захватывания и низведения ножки пользоваться пулевыми щипцами. Захваченная и низведенная ножка при placenta praevia играет роль тампона для остановки кровотечения. Разумеется, при недостаточном открытии маточного зева никакого дальнейшего извлечения плода делать нельзя, и тем более этого нельзя делать при предлежании детского места. Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам природы. Технически комбинированный поворот является чрезвычайно трудным. Трудность этого атипичного поворота заключается в том, что двумя введенными пальцами почти нет возможности проникнуть настолько высоко, чтобы захватить и низвести ножку. Поворот с головки (продольное черепное предлежа н и е) на ножку. Поворот делают двумя способами, внутренним и комбинированным. Внутренний поворот при
продольном предлежании делается по тем же правилам, как и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводится определенная рука (соответствующая мелким частям, считая опять-таки сторону акушера), рука вводится как можно глубже (до локтя), отыскивается по франц. способу вышележащая (впереди лежащая) ножка, которая и низводится по указанным выше правилам. При вхождении руки в матку важно предварительно оттолкнуть головку в сторону и особенно важно не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Получить ущемление головки здесь бывает особенно невыгодно. При повороте с головки на ножку легко смешать ножку с ручкой. Чтобы этого избежать, необходимо, во-первых, глубже вводить руку (до локтя), а затем, при захватывании ножки, обращать внимание на пяточный бугор, к-рый отличает ножку от ручки. Комбинированный поворот из
продольного положения на головку делается почти исключительно при предлежании детского места. Все, что было сказано относительно комбинированного поворота с поперечного положения на ножку, полностью относится и к повороту по Брекстон-Гиксу при продольных положениях. В техническом отношении, конечно, комбинированный поворот при продольных положениях является еще более трудным, чем при поперечных. Материнская смертность при повороте с продольного головного положения на ножку значительно выше (4%), чем с поперечного. Поворот, предпринимаемый при полном открытии маточного зева, дает меньшую смертность (1,7%), чем при неполном (6%). Детская смертность при повороте с продольного положении на ножку также больше, чем при повороте с поперечного положения. Смертность детей при этом пово-вороте у первородящих особенно высока. Малоопытный врач на первых порах своей деятельности поступит правильно, если будет делать поворот у первородящих только по показаниям со стороны матери (поперечное положение, эклампсия), а не со стороны ребенка. Осложнения и неудачи поворота. Наиболее важные осложнения и причины неудач поворота след.: 1. Выпадение мелких частей (ручки и пуповины) при повороте с поперечного положения на ножку. При поперечном положении выпавшая мелкая часть обратно не вправляется. Вправление в данном случае является бесцельным, т. к. заправленная часть обычно снова выпадает. При выпадении, не прибегая к исправлению, следует немедленно приступить к повороту, раз имеются налицо
необходимые условия. На выпавшую ручку следует наложить петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за голову. Полезно определить, какая выпала ручка-правая или левая,"т. к. это дает возможность безошибочно ориентироваться относительно вида позиции при поперечном положении, а вид позиции важно зиать при выборе ножки. Определить, какая выпала ручка, нетрудно: для этого стоит только поздороваться с выпавшей ручкой (здороваться можно только одноименной рукой). 2. Поворот не удается потому, что тракция делается неправильно. Тракцию следует, по правилам, делать вниз, а акушер иногда производит влечение на себя или вверх. 3. Поворот делается во время схватки, тогда как его надо делать вне схватки. 4. Произошло ущемление головки, благодаря тому, что акушер забыл перенести руку, после захватывания ножки, с тазового конца на головной. Необходимо в таких случаях прежде всего попытаться оттолкнуть головку. При неудаче следует свести вторую ножку и, создав себе таким образом больше простора в полости матки, снова сделать попытку оттолкнуть головку. Если и это не удается, то в дальнейшем рекомендуется поступать двояко: или делать перфорацию или предварительно испробовать т. н. двойной ручной прием по Смелли-Зигемуидин (Smellie-Siegemundin). Прием этот делается таким образом: на захваченную ножку накладывается петля, к-рая вместе с рукой выводится из влагалища; вводится другая рука, соответствующая головке, которая отталкивает головку, а наружная рука тянет за петлю, т. е. за тазовый конец. Т.о., на оба конца действуют обе руки. Прием, несомненно, опасный, в виду чего некоторые акушеры совершенно от него отказываются (Феноменов называл его «поворотом во что бы то ни стало»). 5. Перекрещивание ножек также может служить причиной неудачи: упирающаяся в симфиз ножка, перекрещиваясь с низводимой ножкой, мешает повертыванию ребенка. Необходимо свести вторую ножку, чтобы устранить препятствие. В заключение-краткие замечания о поворотах на головку. Поворот с поперечного положения на головку делается, как уже указано, чрезвычайно редко. Делая поворот на головку, необходимо быть уверенным в том, что в дальнейшем развитии родового акта не встретится никаких препятствий для его естественного течения. Одним из главных требований в данном случае является отсутствие какого бы то ни было, хотя бы и в самой слабой степени, сужения таза. Поворот с поперечного положения на головку можно делать всеми описанными выше четырьмя способами. Из них в наст, время наружный поворот является, повидимому, естественным приемом, который все-таки изредка применяется. Другие способы вышли из употребления. В двух словах упомянем только о внутреннем повороте на головку. В данном случае он делается двояко-по Бушу (Busch) и по д"Утре-нону (d "Outrepont). Поворот по Бушу производится так: вводится соответствующая головке рука (считая сторону акушера), к-рая непосредственно захватывает головку, а наружная рука отталкивает кверху все остальные части (непосредственный поворот). По д"Утрепону делается обратное: внутрь вводится рука, соответствующая тазовому концу; она отталкивает кверху все, кроме головки, а наружная рука низводит ко входу в таз головку (косвенный поворот). Поворот с тазового конца на головку в наст, время никем не применяется. Никто не будет, имея ножку в руках, делать поворота на головку, когда дальнейшее течение родового акта будет находиться уже вне зависимости от воли акушера. В
прежнее время этот вид поворота рекомендовали делать по двум показаниям: а) из опасения получить большие разрывы у старых первобеременных и б) из опасения получить мертвого ребенка, особенно в тех случаях, когда предшествующие роды в черепном предлешании кончались смертью плода.
Лит.:
Феноменов Н., Оперативное акушерство, СПБ, 1916; Груздев В., Курс акушерства и женских болезней, Берлин, 1922; Hammerschlag S., Lehrbuch d. oper. Geburtshulfe, 1924; D б d e r-lein A., Handbuch d. Geburtshulfe, Geburtshulfliche Operationslehre, Munchen, 1925; Halban-Seitz, Blologie u. Pathologie des Weibes, B. VIII, Berlin- Wien, 192 5.M. Малиновский.
Поворот плода на ножку
, акушерский поворот классический, комбинированный наружно-внутренний поворот -
акушерская операция.
ПОКАЗАНИЯ:
поперечное положение плода, неблагоприятные предлежания плода и вставление головки (лобное
предлежание, задний вид
лицевого предлежания, задний асинклитизм), преждевременная отслойка плаценты,
выпадение пуповины и мелких частей плода при головном предлежании.
УСЛОВИЯ ОПЕРАЦИИ:
полное раскрытие шейки матки, живой плод, достаточная подвижность плода (целый плодный
пузырь или околоплодные воды только что отошли), соответствие между размерами плода и таза матери.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.
Перед операцией предварительно производят повторное наружное акушерское и влагалищное
исследование для уточнения положения, позиции, степени подвижности плода и состояния шейки матки.
Операция состоит из следующих моментов: введение руки, отыскивание и выбор ножки, захватывание ножки,
собственно поворот плода на ножку.
В полость матки чаще вводят ту руку, которой легче работать. Рекомендуют вводить руку, соответствующую
тазовому концу плода (при 1-й позиции - левую, при 2-й - правую). Тщательно обработав наружные половые
органы роженицы и подготовив свои руки как для хирургической операции, в промежутке между схватками
одной рукой (наружной) раздвигают половую щель, а выбранную для поворота руку (внутреннюю), складывают
конусом, вводят во влагалище и продвигают к шейке матки.
При этом тыльная часть кисти должна быть обращена в сторону крестца. После введения руки во влагалище
другую (наружную) руку переносят на дно матки. Затем, если воды не отошли, разрывают плодный пузырь и
вводят руку (внутреннюю) в полость матки.
Для выбора ножки плода руководствуются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку,
при заднем - вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащупывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной
ямки к тазовому концу и далее по бедру до голени и стопы. При этом рукой, находящейся снаружи, подталкивают
тазовый конец плода книзу навстречу другой руке. Захватывание ножки можно производить двумя способами.
При 1-м способе голень захватывают всей рукой: четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец
располагают сзади вдоль икроножной мышцы, причём конец его достигает подколенной ямки. При втором способе
указательным и средним пальцами ножку захватывают в области лодыжек, а большим пальцем поддерживают стопу.
Собственно поворот.
Захватив ножку, руку, находящуюся снаружи, переводят с тазового конца на головку плода и осторожно отодвигают
её кверху ко дну матки. В это время рукой, находящейся внутри матки, оттягивают ножку вниз и через влагалище
выводят наружу.
Поворот плода на ножку считают законченным, если ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.
II. Внутренние способы поворота плода
. При них рука акушера (рис. 5 и 6) вводится во влагалище и матку (если шейка ее сглажена и маточный зев раскрыт полностью), что позволяет повернуть плод из поперечного и продольного положений.
1. Внутренний (классический) акушерский поворот при поперечном положении плода на ножку
. Одна рука акушера вводится в матку, другая располагается снаружи на брюшных покровах роженицы. Поворот осуществляется в три этапа.
Первый этап: введение руки. При поперечном положении плода для поворота вводится рука, соответствующая тазовому концу плода. Второй этап: отыскивание и захватывание ножки. При поперечном положении, переднем виде (спинка кпереди) захватывается нижележащая ножка, так как при захватывании вышележащей легко может получиться задний вид, что является невыгодным. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку (рис. 8), так как при этом легче удается перевести задний вид в передний. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: идти прямо туда, где она лежит (короткий, или немецкий, способ), или добираться до нее постепенно - сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягодицы, потом идти по бедру, голени и дойти до соответствующей ножки (длинный, или французский, способ), которую и захватывают в голеностопном суставе. При выборе ножки пользуются французским способом. Захватывают ножку или двумя пальцами (указательным и средним) внутренней руки в области лодыжек, или всей рукой (рис. 7 и 9). Отыскивают и захватывают всегда одну ножку.
Захватив ножку, плод переводят из поперечного положения в неполное ножное предлежание, при котором ягодицы, идя вместе с другой ножкой, способствуют лучшему расширению маточного зева и, следовательно, лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней; лежа на тазовом конце плода, она низводит его к входу в таз, навстречу внутренней руке. Как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении, надавливая ею на тазовый конец, может произойти так называемое ущемление головки - осложнение, которое грозит полной неудачей поворота. Третий этап: повертывание плода - самый поворот. Здесь нужно помнить три правила: повертывание плода необходимо производить вне схватки; тракцию (влечение) следует делать вниз, по направлению к промежности, так как при тракциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз; делать эти тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным, что плод принял правильное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам организма роженицы и ведутся так, как при неполном ножном предлежании (см. Роды, тазовые предлежания). В настоящее время, основываясь на данных клиники, большинство акушеров придерживается другой тактики: ради сохранения жизни плода вслед за классическим акушерским поворотом производят извлечение плода за тазовый конец.
2. Внутренний поворот плода при головном предлежании
(продольное черепное положение) на ножку делается по тем же правилам, что и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводят как можно глубже (до локтя) руку, соответствующую мелким частям плода, отыскивают по французскому способу вышележащую (впередилежащую) ножку, которую и низводят по указанным выше правилам. Чтобы избежать ущемления головки, при вхождении в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону (рис. 10) и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Чтобы при акушерском повороте с головки на ножку не смешать ножку с ручкой, необходимо, во-первых, вводить руку глубже, а затем при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор, который отличает ножку от ручки.
Внутренний комбинированный ранний акушерский поворот (по Брекстону Гиксу) при неполном раскрытии зева матки
. В отличие от классического внутреннего акушерского поворота (при полном раскрытии маточного зева), внутренний комбинированный акушерский поворот делается при неполном раскрытии зева - двуперстный поворот (в матку вводят два или три пальца, смотря по открытию маточного зева). Одним из основных показаний к такому акушерскому повороту является центральное предлежание плаценты. В настоящее время такой поворот при предлежании детского места почти не производят; в этих случаях показаны операции кесарева сечения и метрейриз, и только если их нельзя сделать, ранний акушерский поворот для практического врача является наиболее удачным выходом для родоразрешения.
Операцию делают по тем же правилам, что и внутренний классический акушерский поворот. Во влагалище вводят руку, соответствующую тазовому концу плода, а в матку - два или три пальца, которыми необходимо захватить ножку. В таких случаях обычно встречаются два затруднения - трудно пальцами разорвать плодный пузырь (точнее его плотные оболочки, самый же пузырь очень податлив) и трудно двумя пальцами захватить ножку. При центральном предлежании детского места сначала делают ход через центр плаценты, а затем пулевыми щипцами вскрывают плодный пузырь. Наружная рука акушера, к рая при данном повороте имеет первенствующее значение, лежит на дне матки, на тазовом конце плода, низводя его ко входу, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить какую-либо ножку. Для захватывания и низведения ножки удобнее, проще и вернее воспользоваться пулевыми щипцами (рис. 11). Захваченная и низведенная ножка играет роль тампона для остановки кровотечения. Дальнейшее извлечение плода за тазовый конец делать нельзя (операция противопоказана). Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам организма роженицы. Нет ничего более ошибочного и более опасного, как после раннего поворота (при предлежании плаценты), даже после полного открытия маточного зева, извлекать плод за тазовый конец.
Рис. 5. «Рука акушера». Рис. 6. Введение руки для внутреннего поворота. Рис. 7. Ножка захвачена всей рукой. Рис. 8. Захвачена вышележащая ножка (задний вид поперечного положения). Рис. 9. Ножка захвачена внутренней рукой; наружная рука перемещается с тазового конца на головку, отталкивая ее ко дну матки. Рис. 10. Отталкивание внутренней рукой головки плода. Рис. 11. Захватывание ножки плода пулевыми щипцами при повороте по Брекстону Гиксу.
Показания к операции: поперечное или
косое положение плода.Условия для операции: 1) полное раскрытие зева матки; 2) плодный
пузырь цел или околоплодные воды излились недавно; если плодный пузырь цел, его
разрывают перед операцией; 3) плод вполне подвижен в полости матки; 4) размеры
таза и плода соответствуют. Второе и третье условия взаимосвязаны и характеризуют важнейший момент,
обусловливающий возможность операции - свободную подвижность плода в полости
матки.Противопоказания к операции: 1) так называемое запущенное поперечное
положение плода, при котором он неподвижен; 2) наличие симптомов угрожающего
разрыва матки; 3) разрыв матки; 4) наличие рубца на матке после кесарева
сечения, операции по поводу прободения матки, вылущивания узла миомы; 5)
значительное несоответствие между размерами таза и плода.Подготовка к операции. Проводится тщательное общее обследование
роженицы с целью выявить возможность ингаляционного наркоза.Техника операции поворота плода на ножку. Операция включает три
момента: 1) введение руки в матку; 2) отыскание и захватывание ножки; 3)
собственно поворот.
Рис. 244. Рука акушера.
Рис. 245. Классический
(наружно-внутренний) акушерский поворот, второй момент операции; правой рукой
акушер надавливает на ягодичный конец,ножка захвачена левой рукой.Второй момент. При повороте из продольного положения (черепное
предлежание) плода акушер после разрыва плодного пузыря слегка отодвигает
головку в сторону спинки (т. е. при первой позиции влево, при второй позиции
вправо) и вводит руку в матку вдоль боковой поверхности плода, чтобы отыскать и
захватить ножку. Одновременно другая рука надавливает на дно матки (и на тазовый конец плода)
с целью приблизить ножку к руке, введенной в матку; отыскав ножку, акушер
захватывает ее (выбор ножки зависит от положения и вида плода) (рис.
246).
 |
|
При захватывании ножки (в области голени) надо отличить ее
от ручки; на ножке большая пяточная кость, короткие пальцы, нет большого
угла между I пальцем стопы и остальными 4 пальцами, как на кисти руки.
Отыскивание ножки при поперечном положении плода может представлять
известные трудности. В этих случаях лучше избрать так называемый длинный
путь: введя руку в матку и нащупав бок, провести руку до подмышечной
впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода), а
затем обратно до тазового конца и наконец ножек плода.
Так называемый короткий путь для захватывания ножки плода может быть
применен лишь в случае, когда позиция плода определена совершенно точно
заранее или если ножка попадает в руку акушера, как только она введена в
матку.
|
Рис. 246. Ножка захвачена всей
рукой по способу Феноменова.
Рис. 247.
Ножка захвачена двумя пальцами.Третий момент. После захватывания ножки приступают непосредственно к
повороту. Как и в первом, втором моментах, акушер действует двумя руками
(рис. 248).
Рис. 248. Классический акушерский поворот, третий момент операции -
собственно поворот.Однако рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее ко дну матки, а рука,
введенная в матку, низводит ножку во влагалище и затем выводит ее из половой
щели (рис. 249).
Рис. 249. Третий момент операции поворота закончен; головка
находится и дне матки, ножка выведена до подколенной ямки.Поворот считается законченным, когда ножка плода находится вне половой щели
до уровня подколенной ямки. Если акушер захватил не соответствующую виду и позиции ножку (см. выше), то
после завершения поворота при извлечении надо стремиться, чтобы плод оказался в
переднем виде, т. е. спинка была обращена кпереди.Ввиду того что операция классического поворота нередко влечет за собой
асфиксию плода и угрозу его гибели, необходимо сразу же после поворота
произвести извлечение плода за ножку.
ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)
ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)
Акушерский поворот (versio
obstetrica
) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное.
Различают
наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот, который в
свою очередь делится на поворот на ножку при полном раскрытии шейки
матки - классический и поворот на ножку при неполном раскрытии шейки
матки - поворот по Брекстон-Гиксу.
Наружный акушерский поворот
плода производится при поперечном или косом его положении на головку
или тазовый конец. При тазовом предлежании поворот производится на
головку.
Наружный акушерский поворот на головку при
тазовом предлежании предложен Б.А Архангельским (1941) и обрел сначала
сторонников, а затем противников, так как при этом наблюдались
осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,
преждевременные роды.
В последние годы в связи с
внедрением в практику УЗИ и b-адреномиметиков возродился интерес к
наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность
проследить за перемещением плода, а введение b-адреномиметиков
способствует расслаблению мускулатуры матки.
При
выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить
расположение плода в матке с помощью УЗИ и убедиться в:
Удовлетворительном состоянии беременной и плода;
Подвижности плода в матке;
Наличии одного плода;
Нормальном расположении плаценты;
Нормальных размерах таза.
Противопоказаниями
к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания
(артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания,
заболевания почек), осложнения беременности (гестоз, угроза
преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалия расположения
плаценты, крупный плод, обвитие пуповины), изменения родовых путей
(сужение таза, рубец на матке, миома матки). Перед операцией беременной
объясняют цель и сущность проводимой манипуляции.
Подготовка к
операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря.
Беременную укладывают на кушетку и за 20 мин до начала поворота на
головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении
начинают внутривенное капельное введение b-адреномиметиков, которое
продолжают во время поворота. Операцию наружного акушерского поворота
осуществляют под контролем УЗИ.
Поворот плода лучше
всего осуществлять в срок 37-38 нед. Если возникают трудности при
повороте, то насильственно преодолевать их не следует.
Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода.
Операцию производят двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 30.5, а, б).
Рис.
30.5. Наружный профилактический поворот на головку (схема). А - правая
рука отводит тазовый конец в сторону, левая удерживает головку в
согнутом состоянии; Б - смещение ягодиц вверх, головкой вниз
При
первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции -
вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают
по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку -
ко входу в таз. После успешного поворота в 80% случаев происходят роды в
головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.
Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода.
Как
правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на
головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку
смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода
обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы
не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом
туловища плода на 270° - переводят плод в головное предлежание.
Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку
предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.
Классический
поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода
производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни.
Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при
двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В
настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще
прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее
поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у
повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится
прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что
вполне оправдано.
Показанием
является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне.
Условия:
полное
раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь
либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров
плода и таза матери.
Противопоказания
к
классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода
вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение
плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и
головки.
Операцию поворота плода на ножку производят
только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц
матки и передней брюшной стенки.
Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба).
Перед
операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода,
которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более
точно - при УЗИ.
Техника операции.
При
выполнении классического поворота на ножку различают три этапа: выбор
руки и ее введение в полость матки; нахождение и захват ножки;
собственно поворот.
Первый этап.
Чаще в полость
матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука
выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй -
правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера"
(рис. 30.6, а).
Рис.
30.6. Положение руки врача при комбинированном повороте плода на ножку.
А - кисть вводимой в матку руки складывается в виде "руки акушера"; Б -
ножка захвачена всей рукой; В - ножка захвачена двумя пальцами
Одной
рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во
влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в
прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают
снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в
таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой.
Второй этап
заключается
в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался
передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить
нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую.
Для
отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой,
введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого
расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к
внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до
боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени.
Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда
приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более
длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из
половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть
марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не
следует.
После нахождения
ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за
голеностопный сустав (рис. 30.6, б, в). Первый способ более щадящий для
плода (профилактика перелома) и удобен для акушера.
Третий этап
предусматривает
поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну
матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после
появления из половой щели подколенной ямки.
Рис.
30.7. Классический комбинированный поворот плода на ножку (схема). А -
при головном предлежании; Б - при поперечном положении плода
Если
плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов
обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв.
При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным
путем.
Операция поворота плода на ножку травматична
как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода
(гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева
(по
Брекстону Гиксу). Поворот производится за тазовый конец плода с целью
прижатия отслаивающейся низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6
см и мертвом плоде или его уродстве несовместимом с жизнью.
Условия.
Подвижность плода. Масса плода не более 700-800 г.
Техника операции.
Подготовка
к операции обычная: выпускают мочу, наружные половые органы, область
бедра, низ живота обрабатывают дезинфицирующим раствором.
Кисть руки вводят во влагалище, а указательный и средний пальцы -
во внутренний зев матки. Браншей пулевых щипцов разрывают плодный
пузырь и захватывают ножку за голеностопный сустав. Захвату ножки
помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз.
Затем наружная рука отводит головку вверх. Ножку следует вывести из
половой щели и к ней подвесить груз 200 г.
Плод рождается самостоятельно.
