Поперечное положение плода (Поворот плода на ножку). Операции, исправляющие неправильные положения плода (акушерский поворот)

Показания: 1. Поперечные и косые положения II плода, при родах двойней.

2. Разгибательные предлежания.

3. Выпадение ручки пуповины при головном предлежании.

2,3,4, при отсутствии условий для операции кесарево сечения.

Условия: 1.Полное открытие маточного зева.

2.Плодный пузырь цел или воды отошли только что.

3.Подвижность плода сохранена,

4.Соответствие размеров головки и размеров таза матери.

Обезболивание: Связь с веной. Наркоз

Тезника: Операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку состоит из следующих моментов: введение руки во влагалище и матку, отыскивание ножки и соответственно поворот.

1. Введение руки. Во влагалище и в полость матки обычно вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Пальцы руки складываются конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву матки. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку.

2. Отыскивание ножки. Нащупывают бок плода, скользят по нем рукой от подмышечной впадины до тазового конца и далее по бедру до голени и захватывают ножку. Одновременно с этим наружной рукой тазовый конец плода подвигают книзу, навстречу внутренней руке.

3. Захватывание ножки - можно производить двумя способами. При первом- голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, причем конец его достигает подколенной ямки. Второй способ: указательным и средним пальцами ножку захватывают в области лодыжек, а большой палец поддерживает стопу.

4. Собственно поворот плода. Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считают законченным тогда, когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.

ВАКУУМ - ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА - извлечение плода аппаратом накладыванием металлических чашечек,созданием отрицательного давления в чашечках и механическое подтягивание извлечение.

Показания: Упорная слабость родовой деятельности. Угрожающая асфиксия плода (выпадение пуповины)

Условия: 1. живой плод; 2. полное открытие маточного зева; 3. Соответствие размеров таза и головки плода; 4. затылочное предлежание; 5. головка на тазовом дне или в полости малого таза.

Техника: 1. наложение чашечки на головку (на проводную точку)

2. создание отрицательного давления 0,4-0,7 атм.

3. тракция во время потуг по направлению проводимой оси таза

4. выведение головки и снятие чашечки

Операция вакуум-экстракции выполняется без наркоза при активном участии роженицы.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ - извлечение плода инструментом (щипцами)

Цель: быстрое окончание II периода родов, исключение потуг.

В начале XYII века шотландский врач Чемберлен имел акушерские щипцы, но устройство щипцов осталось в тайне. В начале XYIII века Пальфин изобрел собственную модель щипцов и сделал об этом сообщение в Парижской академии наук. В настоящее время пользуются щипцами Симпсона в модификации Феноменова. В 1765 году в России щипцы впервые наложил профессор Московского Университета Эразмус. Внедренно способств. Н.М.Максимович-Амбодик Щипцы состоят из двух ветвей (браншей). Каждая ветвь состоит из окончатой ложки, замка, рукоятки. Между замком и рукояткой выступы (крючки Буша). Две кривизны - головная (для захватывания головки) тазовая для совпадения с проводной осью таза. Щипцы выходные и полостные.

ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА (АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ)

Акушерский поворот (versio obstetrica ) направлен на изменение неправильного положения плода на продольное.

Различают наружный поворот и комбинированный наружно-внутренний поворот, который в свою очередь делится на поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки - классический и поворот на ножку при неполном раскрытии шейки матки - поворот по Брекстон-Гиксу.

Наружный акушерский поворот плода производится при поперечном или косом его положении на головку или тазовый конец. При тазовом предлежании поворот производится на головку.

Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании предложен Б.А Архангельским (1941) и обрел сначала сторонников, а затем противников, так как при этом наблюдались осложнения - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды.

В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и b-адреномиметиков возродился интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение b-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке с помощью УЗИ и убедиться в:

Удовлетворительном состоянии беременной и плода;

Подвижности плода в матке;

Наличии одного плода;

Нормальном расположении плаценты;

Нормальных размерах таза.

Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалия расположения плаценты, крупный плод, обвитие пуповины), изменения родовых путей (сужение таза, рубец на матке, миома матки). Перед операцией беременной объясняют цель и сущность проводимой манипуляции.

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Беременную укладывают на кушетку и за 20 мин до начала поворота на головку при тазовом предлежании плода или неправильным его положении начинают внутривенное капельное введение b-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота. Операцию наружного акушерского поворота осуществляют под контролем УЗИ.

Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед. Если возникают трудности при повороте, то насильственно преодолевать их не следует.

Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию производят двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 30.5, а, б).

Рис. 30.5. Наружный профилактический поворот на головку (схема). А - правая рука отводит тазовый конец в сторону, левая удерживает головку в согнутом состоянии; Б - смещение ягодиц вверх, головкой вниз

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Планомерно, осторожно и постепенно тазовый конец плода смещают по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80% случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода осуществляют поворот на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному предлежанию головки), а затем поворотом туловища плода на 270° - переводят плод в головное предлежание.

Классический комбинированный (наружно-внутренний) поворот плода на ножку предполагает действие двух рук, из которых одна вводится в полость матки, вторая способствует повороту снаружи.

Классический поворот плода на ножку с последующим извлечением жизнеспособного плода производится крайне редко, даже когда это второй плод из двойни. Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода. Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих. Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показанием является косое или поперечное положение 2-го плода при двойне.

Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие); соответствие размеров плода и таза матери.

Противопоказания к классическому повороту плода на ножку: потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; рубцовые изменения на матке; несоразмерность родовых путей и головки.

Операцию поворота плода на ножку производят только под общим обезболиванием, который обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.

Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки (до локтевого сгиба).

Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.

Техника операции. При выполнении классического поворота на ножку различают три этапа: выбор руки и ее введение в полость матки; нахождение и захват ножки; собственно поворот.

Первый этап. Чаще в полость матки вводят правую руку, хотя существует правило, по которому рука выбирается соответственно позиции: при первой - левая, при второй - правая. Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - "рука акушера" (рис. 30.6, а).

Рис. 30.6. Положение руки врача при комбинированном повороте плода на ножку. А - кисть вводимой в матку руки складывается в виде "руки акушера"; Б - ножка захвачена всей рукой; В - ножка захвачена двумя пальцами

Одной рукой раздвигают малые половые губы, а вторую вводят сначала во влагалище, надавливая на промежность, а затем в матку. Руку вводят в прямом размере таза. После введения в матку руки вторую располагают снаружи в области дна матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают рукой.

Второй этап заключается в выборе и нахождении ножки. Для того, чтобы после поворота образовался передний вид, необходимо при переднем виде (спинка кпереди) захватить нижележащую ножку, при заднем (спинка кзади) - вышележащую.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком рукой, введенной в матку, сразу же стараются подойти к месту предполагаемого расположения ножки, помогая себе наружной рукой, которая приближает к внутренней тазовый конец плода. При длинном пути рука акушера доходит до боковой поверхности плода и, скользя, двигается до бедра и голени. Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует.

После нахождения ножки ее лучше захватить всей кистью за голень или двумя пальцами за голеностопный сустав (рис. 30.6, б, в). Первый способ более щадящий для плода (профилактика перелома) и удобен для акушера.

Третий этап предусматривает поворот плода за ножку внутренней рукой и отведением головки к дну матки наружной (рис. 30.7, а, б). Поворот считается законченным после появления из половой щели подколенной ямки.

Рис. 30.7. Классический комбинированный поворот плода на ножку (схема). А - при головном предлежании; Б - при поперечном положении плода

Если плод жив, то следует приступить к его извлечению. После родов обязательно ручное обследование матки, так как не исключен ее разрыв. При мертвом или нежизнеспособном плоде роды могут проходить естественным путем.

Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Гиксу). Поворот производится за тазовый конец плода с целью прижатия отслаивающейся низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде или его уродстве несовместимом с жизнью.

Условия. Подвижность плода. Масса плода не более 700-800 г.

Техника операции. Подготовка к операции обычная: выпускают мочу, наружные половые органы, область бедра, низ живота обрабатывают дезинфицирующим раствором.

Кисть руки вводят во влагалище, а указательный и средний пальцы -

во внутренний зев матки. Браншей пулевых щипцов разрывают плодный пузырь и захватывают ножку за голеностопный сустав. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх. Ножку следует вывести из половой щели и к ней подвесить груз 200 г.

Плод рождается самостоятельно.

К 36 неделе беременности ребенок занимает ту позицию, которая сохранится до момента родов. Та часть тела малыша, которая будет обращена в полость таза матери, называется предлежащей. В 97% случаев это голова, а самым благоприятным из головных является затылочное предлежание, когда подбородок плода приближен к груди. Но в 2,5% беременностей может сохраниться тазовое предлежание или, что еще реже, поперечное или косое положение. В таких случаях чтобы избежать кесарева сечения прибегают к акушерскому повороту плода.

Наружный поворот плода: показания и противопоказания

При тазовом положении ребенка до родов можно провести наружный акушерский поворот плода. Это серия манипуляций, которая признана акушерами всего мира, позволяет уменьшить частоту родоразрешения путем кесарева сечения.

Раньше при недостаточном развитии технических средств сложно было контролировать эффективность и безопасносность манипуляции. В настоящее время все проводится под контролем УЗИ и КТГ, поэтому риск развития осложнений значительно ниже, чем после операции кесарева сечения.

Процедура производится на 35-36 неделе. Вероятность сохранения головного предлежания после нее доходит до 60%. При выполнении в более поздние сроки эффективность значительно ниже. Обязательными условиями являются:

хорошая подвижность плода;
податливая брюшная стенка;
таз беременной нормальных размеров;
общее хорошее состояние матери и плода.

Нет необходимости выполнять акушерский поворот при тазовом предлежании, если запланированы роды путем кесарева сечения. Противопоказана манипуляция в следующих случаях:

в анамнезе были преждевременные роды или антенатальная гибель;
оперированная матка;
беременность осложнялась токсикозом, гестозом или кровотечением;
многоплодная беременность;
маловодие и многоводие;
крупный плод;
аномалии развития матки, .

Техника выполнения акушерского поворота

Акушерский поворот выполняется в условиях стационара, где есть возможность при наличии показаний перевести женщину в родблок или развернуть операционную.

До начала обязательно проводят УЗИ, чтобы определиться с положением плода, количеством вод и расположением плаценты, и КТГ для оценки состояния плода.
Женщине выполняют клизму, просят опорожнить мочевой пузырь или выпускают мочу катетером.
Обязательно вводятся токолитики, которые предупредят развитие тонуса матки.
Беременная занимает положение на спине на кушетке.
Врач располагается рядом, лицом к беременной. Одну руку он располагает на тазовом конце, а вторую на голове плода.
Очень аккуратно проводится смещение таза кверху, одновременно оказывается давление на головку. Плод вращается в сторону своей брюшной стенки.

Акушерский поворот плода может иметь последствия в виде рецидива тазового предлежания. Чтобы этого избежать, рекомендуется наложить бандаж на уровне пупка или немного ниже его. Это может быть эластичная 10-сантиметровая лента. Она придаст матке более вытянутую вертикальную форму. Если бандаж снять, ребенок может принять поперечное положение.

Многие опасаются травматизации плода при выполнении поворота. Если нет противопоказаний, процедура вполне безопасна. Получить травму ребенок не может, все манипуляции смягчаются амниотической жидкостью.

Если во время манипуляции замечено ухудшение состояния матери или ребенка, ее немедленно прекращают. Вторая попытка проводится только при условии полного благополучия.

После поворота снова делают УЗИ, записывают КТГ для оценки состояния ребенка. Через 1-2 дня рекомендуется еще раз явиться для осмотра и оценки состояния плода. Если все прошло успешно, то роды могут пройти через естественные родовые пути. В противном случае будет предложено кесарево сечение.

Акушерский поворот может осложниться скручиванием или сжатием пуповины и развитием гипоксии плода. Непрерывное наблюдение позволяет проследить за состоянием ребенка и предпринять необходимые меры. Иногда могут отойти воды или развиться родовая деятельность. Это некритично, поскольку манипуляция проводится в 36 недель, когда уже нет риска для плода.

Поворот плода на ножку в родах: показания и техника выполнения

Погрешности диагностики могут привести к развитию поперечного положения плода в родах. Исправить ситуацию поможет выполнение акушерского поворота плода на ножку.

Поперечное положение - это не единственное показание, кроме него манипуляция проводится в случаях выпадения мелких частей тела и пуповины при предлежании головки. Сами по себе неправильные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое) не признаны показаниями для проведения манипуляции.

Данный тип вспоможения проводится при раскрытии зева на 10 см и сохраненной подвижности головки плода и целом плодном пузыре. Если развилось запущенное поперечное положение, к процедуре не прибегают. Головка плода должна соответствовать размерам таза матери, иначе все теряет смысл. При начавшемся разрыве матки поворот не проводят.

В современных условиях ход операции контролируется с помощью УЗИ и аппарата КТГ.

Роженице дают наркоз, мочу выпускают по катетеру.
Наружные половые органы тщательно дезинфицируют.
Руку смазывают вазелином.
Во влагалище врач вводит обычно правую руку, но некоторые практикуют соответствие позиции плода: если головка обращена влево, то и рука левая, если вправо - одноименная.
Когда будет достигнут маточный зев, вторая рука располагается на животе. Вскрываются воды и происходит проникновение в полость матки.
Для поиска ножки наощупь определяют бок ребенка, продвигаются от подмышечной впадины в неправлении ягодиц. Наружной кистью руки при этом придерживают таз плода и потихоньку смещают его навстречу.
Ножку плода захватывают за голень, обхватив четырьмя пальцами, а большой расположив под коленом. Альтернативный вариант: производят захват за стопу, придерживая большим пальцем ее снизу.
Наружную руку перекладывают на область головы, потягивают внутренней и опускают ножку во влагалище. Сразу после этого плод извлекается.

Во время процедуры могут возникнуть осложнения в виде выпадения петель пуповины. Действие продолжают аккуратно, стараясь не прижать ее. Если по ошибке будет захвачена и выведена ручка, то ее отводят в бок с помощью петли из бинта, повторно входят в родовые пути, отыскивают ножку и проводят поворот.

При несоблюдении всех обязательных условий для выполнения поворота, возможен разрыв матки. Чтобы его избежать, нужно с точностью следовать всем инструкциям.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео

Классический акушерский поворот плода на ножку является разновидностью наружно-внутреннего поворота. В современном акушерстве операцию классического поворота плода «на ножку» практически не проводят, даже когда это второй плод из двойни. Оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода считают кесарево сечение. Поперечное и косое положение второго плода чаще всего возникает при многоплодной беременности.

Технически поворот второго плода при двойне несложен, так как матка при двойне растянута, родовые пути подготовлены рождением первого плода. Но так как за поворотом показана операция извлечения плода за тазовый конец, сопряженная с рядом тяжелых травматических осложнений, то и при двойне в настоящее время расширяют показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения, особенно у первородящих.

В настоящее время в связи с возможной травматичностью этой операции чаще прибегают к кесареву сечению для извлечения второго плода.

Тем не менее поворот на ножку второго плода при двойне допустим, особенно у повторнородящих.Иногда для ускоренного родоразрешения приходится прибегать к повороту на ножку мертвого или нежизнеспособного плода, что вполне оправдано.

Показания для проведения классического наружно-внутреннего акушерского поворота:
- поперечное или косое положение плода при одноплодной беременности;
- поперечное или косое положение второго плода при двойне.
- выпадение пуповины и мелких частей при головном предлежании;
- осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода.

Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия для проведения поворота:
- полное раскрытие наружного зева шейки матки;
- плодный пузырь цел, вскрыт непосредственно перед операцией или воды только что излились;
- живой плод средних размеров;
- точное знание положения и позиции плода;
- отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища;
- подвижность плода в полости матки полностью сохранена;
- соответствие между величиной плода и размерами таза;
- опорожненный мочевой пузырь;
- информированное согласие роженицы на поворот;
- женщина должна находиться на Рахмановской кровати или операционном столе.

Противопоказания:
- запущенное поперечное положение плода,
- несоответствие между размерами таза матери и головкой плода,
- угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки
- врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия и др.);
- неподвижность плода;
- узкий таз;
- маловодие;
- большой или гигантский плод;
- рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза;
- опухоли, препятствующие естественному родоразрешению;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- тяжелая преэклампсия.

Подготовка к операции:
Перед операцией нужно иметь четкое представление о членорасположении плода, которое можно получить при наружном акушерском обследовании, а более точно - при УЗИ.
Консультация анестезиолога с целью выбора метода обезболивания.

Для обезболивания операции классического поворота на «ножку» обычно используют внутривенный наркоз, который при необходимости может быть усилен ингаляционным наркозом. Наркоз обеспечивает расслабление мышц матки и передней брюшной стенки.
Опорожнение мочевого пузыря.
Обработка наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер дезинфицирующим раствором.
Подготовка рук акушера.
Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Техника проведения операции
Этапы операции.
1. Введение руки. После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель Пальцы руки вытянуты и соединены друг с другом - «рука акушера». В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции.

Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку. Руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом. Руку вводят в прямом размере таза. Потом легкими винтообразными движениями переводят из прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки с целью приближения тазового конца ко входу в таз. После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Поиск ножки плода. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки. При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, т. к. при этом легче удается перевести задний вид в передний. В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное.Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Для поиска ножек существует короткий и длинный путь. При коротком внутренняя рука акушера помогая, себе наружной рукой, которая приближает к внутренней руке тазовый конец плода, продвигается непосредственно со стороны животика плода к тому месту, где приблизительно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода к седалищной области, дальше к бедру и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке.

Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.В случае соблюдения этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка избрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны.

Обнаружению ножки способствует ультразвуковой контроль. Иногда вместо ножки из половых путей выпадает ручка. В этих случаях на ручку нужно надеть марлевую петлю и отвести ее в сторону. Заправлять ручку в матку не следует. Иногда приходится различать ручку от ножки. Кисть отличается от стопы более длинными пальцами и отстоящим большим пальцем, на ножке плода есть пяточный бугор и лодыжка. Рукой, расположенной на брюшной стенке роженицы, головку плода отводят ко дну матки. Только сочетанное выполнение этих движений способствует переводу плода из поперечного положения в продольное. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода в сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки.

3. Захват ножки производят двояким способом:
- голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (по Феноменову);
- указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки, большой палец поддерживает стопу.

Захват ножки всей кистью является более рациональным, так как ножка при этом крепко фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц таким образом, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди, причем голень как бы находится в шине по всей длине, которая предупреждает ее перелом.

Выполняя III этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, которая лучше подготавливает родовые пути для прохождения последующей головки.

4. Поворот плода на ножку. Выполняется собственно поворот, который осуществляют путем низведения ножки после ее захвата. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу. Тракции проводят в направлении ведущей оси таза. Затем проводят тракции вниз, можно двумя руками. Тракцию (влечение) производят вне схватки, вниз, по направлению к промежности (тракциям на себя, и особенно кверху, мешает лобковый симфиз). Тракции продолжают до появления из половой щели колена плода.Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение при фиксированной головке плода в дне матки. После этого, вслед за поворотом, выполняют извлечение плода за тазовый конец.

Под симфизом появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости, которая фиксируется, чтобы задняя ягодица могла прорезаться над промежностью. Захваченное двумя руками переднее бедро поднимают вверх, и задняя ножка выпадает самостоятельно; после рождения ягодиц руки акушера располагают таким образом, чтобы большие пальцы размещались на крестце, а остальные - на паховых складках и бедрах, затем тракции проводят на себя, и туловище рождается в косом размере. Плод обращен спинкой к симфизу. Затем плод поворачивают на 180° и точно так же извлекают вторую ручку. Освобождение головки плода проводят классическим методом. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчивают путем выполнения плодоразрушающей операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоразрушающей операции следует провести ручное обследование стенок матки. Операция поворота плода на ножку травматична как для матери (разрывы мягких родовых путей), так и для плода (гипоксия, внутричерепная травма, травма шейного отдела позвоночника).

Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку
Наружно-внутренний классический поворот плода на ножку при головном предлежании делают при необходимости срочно закончить роды теми же методами, что и при поперечном положении плода. В матку как можно глубже (до локтя) вводят ту руку, которая соответствует положению мелких частей плода. При введении руки в матку надо предварительно оттолкнуть головку в сторону и, что особенно важно, не забыть своевременно перевести «наружную» руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. При повороте плода с головки на ножку можно спутать ножку с ручкой. Чтобы избежать этого, необходимо руку вводить глубже в матку, а при захватывании ножки обращать внимание на пяточный бугор.

Осложнения при проведении наружно-внутреннего поворота
Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Операцию следует прекратить. Показано срочное кесарево сечение.
Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. Показано срочное чревосечение.
При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот можно продолжить, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же быстро необходимо извлечь плод. Если быстрое рождение плода невозможно, следует выполнить кесарево сечение.
Спазм внутреннего зева, который может препятствовать введению руки в полость матки. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или других спазмолитиков. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот. Роды закончить путем операции кесарева сечения.
Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.
Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды заканчивают операцией кесарева сечения.
Самым опасным осложнением во время производства поворота является разрыв матки, который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.
Травматизация и интранатальная гибель плода. Существует высокий риск внутричерепной травмы, травмы шейного отдела позвоночника у плода. В связи с этим в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняют редко;
Инфекционно-воспалительные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовый период, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота.
При ущемлении головки необходимо прежде всего попытаться осторожно оттолкнуть ее; при неудаче следует низвести вторую ножку, чтобы создать больше простора в полости матки, и снова сделать попытку оттолкнуть головку. При неэффективности этих манипуляций показана перфорация головки (см. Плодоразрушающие операции).

Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева
Комбинированный акушерский поворот при неполном открытии маточного зева (по Брекстону Хиксу) производится только при маловесном нежизнеспособном или мертвом плоде.

Показания для операции:
- отслойка низко расположенной плаценты при раскрытии 5-6 см и мертвом плоде;
- поперечное или косое положение мертвого недоношенного плода;
- пороки развития плода, несовместимые с жизнью.

Условия:
- раскрытие маточного зева не менее 4 см;
- подвижность плода.;
- масса плода не более 700-800 г;
- отсутствие показаний к немедленному родоразрешению со стороны матери;
- операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под наркозом.

Противопоказания для операции:
- живой доношенный плод;
- центральное предлежание плаценты.

Техника операции
Подготовка к операции:
- опорожнение мочевого пузыря;
- антисептическая обработка наружных половых органов, рук хирурга.

Этапы операции.
Введение руки во влагалище, двух пальцев (указательный и средний) - вовнутренний зев матки. Раздвинув половые губы одной рукой, кисть второй, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии наружного зева шейки матки. В него вводят указательный и средний пальцы. Если плодный пузырь цел, его вскрывают бравшей пулевых щипцов. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно «наружной» рукой надавливают на дно матки и приближают тазовый конец плода к «внутренней» руке. При поперечном положении плода «наружной» рукой производят давление на боковую поверхность матки, где находится тазовый конец.
Поиск и захват ножки плода за голеностопный сустав. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают ее книзу в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят ножку из половой щели. Захвату ножки помогает наружная рука, которая приближает тазовый конец ко входу в таз. Затем наружная рука отводит головку вверх.
Поворот плода на ножку. Ножку следует вывести из половой щели.

Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится у дна матки. В дальнейшем роды ведут выжидательно. Рекомендуется к ножке подвешивать груз 200-400 г.

После поворота плода на ножку по Брекстону Хиксу нельзя производить извлечение плода. Это может повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, особенно при предлежании плаценты, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.

АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ , операция, при помощи к-рой можно изменить данное положение плода, почему-либо для течения родов невыгодное, на другое, более выгодное, притом, конечно, всегда только на продольное положение. (История А. п.-см. Акушерские операции). Наиболее невыгодным положением является, несомненно, поперечное, resp. косое. Чтобы исправить и сделать из него правильное продольное положение, можно повернуть ребенка на головку или на ножку. Но иногда и продольные положения являются невыгодными, нуждающимися в исправлении. В таких случаях приходится продольное черепное превращать в тазовое и, наоборот, продольное тазовое-в черепное. Т. о., получаются четыре вида поворота: 1) поворот с поперечного положения на головку, 2) поворот с поперечного положения на ножку, 3) поворот с головки (продольное черепное пред-лежание) на ножку, 4) поворот с тазового конца на головку. Из этих четырех разновидностей наибольшее значение для практического врача имеют повороты на ножку. Встречаются они в практике одинаково часто: поворот с поперечного положения на ножку встречается, приблизительно, в 1,4% всех родов, а поворот с головки на ножку- * около 1 %. Два других вида поворота (на головку) в наст, время почти не применяются.-Общие показания для поворота. При поперечном, resp. косом, положении плода показанием для поворота является само поперечное положение; роды при таком положении кончиться самостоятельно, силами природы, не могут. Редкие случаи самоповорота и самоизворота не должны итти в счет. В конечном результате роженице при поперечном положении, при отсутствии надлежащей помощи, угрожает разрыв матки; отсюда ясно, что при поперечном или косом положении имеется и показание для поворота. Для поворота с продольного черепного предлежания на ножку общим показанием является необходимость быстрого окончания родов в интересах матери, ребенка или обоих вместе (эклампсия, предлежание детского места, преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины, начинающаяся асфиксия плода и др.). Некоторые неправильные предлежания головки (задний вид лицевого, лобное) или неправильные ее вставления [напр., Лицма-новское (Litzmann)] при соответствующих условиях также требуют исправления путем поворота.- Особое положение среди показаний к повороту занимает узкий таз («профилактический поворот при узком тазе»). Еще Симпсон (Simpson) в свое время доказывал, что при узком тазе последующая головка лучше проходит суженное место, чем предлежащая. Объясняли это особенностями формы головки. На фронтальном разрезе головка представляет собой двойной клин, при чем одна часть этого клина, обращенная вниз, упирается острием в большое затылочное отверстие, а другая, обращенная вверх-в стреловидный шов. По законам механики, действие всякого клина будет тем сильнее, чем острее вклинивающийся угол. При последующей головке этот угол, действительно, будет острым,-а при предлежащей - тупым. Таково, собственно, теоретическое обоснование для, так называемого, профилактического поворота. Практика, однако, показала, что указанные теоретические расчеты не оправдываются действительностью. Опыт громадного большинства клиник с несомненной убедительностью доказывает, что при узком тазе впереди идущая головка, с ее удивительной, исключительной способностью к конфигурации, пределов к-рой никогда нельзя заранее предвидеть, гораздо лучше и с ббльшими выгодами для ребенка проходит узкое место таза, чем последующая. Насильственно вмешиваясь при повороте в механизм родов при узком тазе, мы тем самым нарушаем те целесообразные приспособления, к-рые получены в периоде конфигурации головки и благодаря к-рым последняя может пройти через суженное место,-и нет ничего удивительного в том, что, предпринимая профилактический поворот в интересах матери и ребенка, акушер, в подавляющем большинстве случаев, терпит полное фиаско: вслед за трудным поворотом обычно следует неудачная экстракция плода за тазовый конец, а в заключение ее-почти неизбежная перфорация. В наст, время в большинстве клиник профилактический поворот не применяется. В процентном отношении показания для поворота колеблются в следующих пределах (100%-все случаи профилактического поворота): Поперечное косое положение. .5 3,0% Предлежание детского места. . . 17,0 „ Начинающаяся асфиксия плода. 11,0 „ Выпадение пуповины.......10,5, Эклампсия............4,0. Другие осложнения.......4,5 „ Условия, необходимые для поворота: 1) отсутствие абсолютного сужения таза и значительных степеней относительного сужения: истинная конъюгата при повороте (собственно, для последующего извлечения) должна быть не менее 8-8,5 ом; 2) плод должен иметь достаточную подвижность; 3) требуется определенная степень открытия маточного зева, по крайней мере, на 2-3 пальца, чтобы сделать комбинированный поворот. Отсюда вытекают е противопоказания для поворота. Поворот, следовательно, нельзя делать, если размеры таза и головки не допускают возмож- ности прохождения ее через родовые пути. Поворот противопоказан, когда плод, при поперечном положении, давно потерял всякую подвижность (т. н. запущенно-поперечное положение) и когда операция поворота равносильна риску получить разрыв матки со всеми его роковыми последствиями. Нельзя также делать поворот при угрожающем разрыве матки, как и при происшедшем разрыве, в первом случае-из-за опасения вызвать разрыв, а во втором- из-за опасения увеличить размеры совершившегося разрыва. Правильным оперативным приемом в обоих случаях будет одна из плодоразрушающих операций.-О бета-нов к а, при которой можно производить операцию поворота, не является особо сложной; требуются поперечная кровать, тщательная дезинфекция, по общим правилам, наружных половых частей роженицы и, непременно, нижней части живота. Не следует также забывать об обязательном опорожнении перед операцией поворота мочевого пузыря и прямой кишки. В тяжелых случаях необходим наркоз. Техника поворота. Технически профилактический поворот можно сделать, применив один наследующих четырех способов: ^путем изменения положения роженицы, 2) наружными приемами [наружный поворот по Виганду (Wigand)], 3) внутренними приемами (внутренний или классический поворот)-и 4) наружно-внутренним способом [комбинированный поворот по Брекстон-Гиксу (Braxton-Hicks)].-Поворот путем изменения положения роженицы производится так: роженица кладется на тот бок, где находится крупная часть плода, на которую хотят повернуть ребенка. Если, положим, имеется косое положение и головка лежит справа и ближе ко входу в таз, роженицу следует положить на правую сторону, при чем, в таком случае, ягодицы, как более объемистая часть, вместе с туловищем упадут в ту же сторону, а головка, отклоняясь влево, будет приближаться к средней линии, т. е. ко входу в таз. Описываемый способ поворота приходится применять редко. Прежде всего, его можно использовать только при косых положениях, при поперечных же, а тем более при продольных положениях, он, понятно, неприменим. Помимо того, для этого поворота требуется необыкновенно большая подвижность плода (целый пузырь, большое количество вод), чего как раз на практике часто не имеется. В конечном счете разбираемый способ поворота можно испробовать только в поел, месяцы беременности, если у беременной имеется косое положение. Заставив лежать ее на соответствующем боку, мы тем самым можем добиться исправления неправильного положения.- Наружный поворот (по Виганду) делается только одними наружными приемами, без всякого воздействия со стороны влагалища: одна рука акушера кладется на головку, другая-на тазовый конец, и соответствующими толкающими движениями заставляют предлежащую часть опуститься вниз, а др. крупную часть-отойти в противоположном направлении, вверх. Все сказанное о первом способе поворота полностью можно отнести также к наружному повороту. Преимущество этого поворота перед первым заключается в том, что его можно делать не только при косом, но и при настоящем поперечном положении. При продольных положениях поворот по Виганду является неприменимым. Если с помощью наружного поворота удается исправить неправильное положение ребенка, в дальнейшем следует позаботиться о закреплении достигнутого результата, заставив роженицу лежать на том боку, где раньше лежала предлежащая часть (чаще головка). Чтобы противодействовать обратному движению головки, рекомендуют подложить подушку (валик), фиксировав ее бинтами. Того же самого можно достигнуть путем разрыва плодного пузыря, конечно, если имеется достаточное раскрытие маточного зева. - Внутренний поворот (классический) делается с помощью всей руки, к-рая вводится во влагалище и в матку, при чем ей помогает в данном случае и наружная рука. Главная роль при классическом повороте принадлежит внутренней руке. Способ опасен в смысле занесения инфекции в полость матки.-К омбинированный поворот (по Брекстон-Гиксу) производится так: во влагалище вводится вся рука, а в матку-только два или три пальца, смотря по открытию зева. Как и при внутрен. повороте, наружная рука и здесь помогает внутренней, при чем ей в этом случае принадлежит уже первенствующее значение. Поворот по Брекстон-Гиксу можно, так. обр., делать при более раннем открытии маточного зева, чем и пользуются при известных пат. условиях. - Наичаще встречаются в практике: поворот с поперечного положения на ножку и с головки на ножку (в их различных видоизменениях). Поворот с поперечного положения на ножку встречается часто (в 53% всех случаев поворота). Его можно сделать всеми четырьмя способами. В конце беременности можно попытаться, особенно если имеется, косое положение, исправить последнее путем изменения положения беременной. Во время родов исправление поперечного положения следует начинать, если имеются на то подходящие условия, с наружного поворота. Чаще все-таки, из-за отсутствия благоприятных условий, приходится отказываться и от наружного поворота и делать внутренний. Комбинированный поворот делается по специальным показаниям (см. ниже). А. Внутренний (классический) поворот с поперечного положения на ножку. В повороте технически следует различать три момента: 1) введение руки, 2) отыскивание и захватывание ножки и 3) повертывание плода (самый поворот).- 1. Правила при введении руки. Рекомендуется вводить определ. руку, при чем при поперечном положении правильнее вводить руку, соответствующую тазовому концу ребенка, считая при этом сторону акушера. Так. обр., при первом поперечном положении (головка влево) вводится левая рука, т. к. тазовый конец находится с левой стороны акушера. При второй позиции отношения будут обратные. Рука должна вводиться во время паузы, вне схватки; она вводится сложенною корщчески: большой палец пригнут к ладоням, а остальные плотно сомкнуты кончиками. Руку лучше смочить лизолом, иначе ее трудно ввести во влагалище. Рука вводится в прямом размере таза; пройдя вход во влагалище и будучи введена до кисти, она повертывается в поперечный размер таза, при чем так, чтобы тыльная ее поверхность смотрела в сторону крестцовой впадины. Только после этого рука уже вводится в матку. Этим кончается первый момент операции.-2. Правила при захватывании ножки. Отыскивается и захватывается определенная ножка. При поперечном положении следует захватывать ножку в зависимости от вида данного поперечного положения. При переднем виде (спинка кпереди), чтобы поддержать последний как наиболее выгодный, нужно захватывать нижележащую ножку; при захватывании вышележащей легко в таких случаях может получиться задний вид, что, конечно, является невыгодным во всех отношениях. При задних видах, наоборот, следует захватывать вышележащую ножку, так как таким путем легче удается перевести задний вид в передний. При захватывании нижележащей ножки ceteris paribus мы поддерживаем задний вид, чего, понятно, делать вовсе не следует. При отыскивании ножки можно пользоваться двумя способами: итти прямо туда, где лежат ножки (короткий способ, немецкий), или до них следует добираться постепенно - сначала продвигая руку вдоль спинки плода, спуститься на ягодицы, потом итти по бедру, голени и так. обр. дойти до соответствующей ножки (длинный способ, французский), к-рая и захватывается в голеностопном суставе. Делая выбор ножки, конечно, приходится пользоваться французским способом. Отыскивается и захватывается всегда одна ножка, т. е., другими словами, поворот делается на одну ножку, а не на обе. Сводя одну ножку, мы переводим поперечное положение в неполное ногоположение, при котором ягодицы, идя вместе с другой ножкой, лучше способствуют расширению маточного зева, а следовательно лучше подготовляют мягкие родовые пути для последующего прохождения головки. При отыскивании и захватывании ножки необходимо обратить внимание на одну существенную деталь, которая имеет исключительно важное значение. При отыскивании ножки наружная рука помогает внутренней, она лежит на тазовом конце и низводит его ко входу в таз, навстречу внутренней руке. Но как только ножка найдена и захвачена, необходимо немедленно перенести наружную руку с тазового конца на головку и отталкивать последнюю. Если этого не сделать и после захватывания ножки наружную руку оставить в прежнем положении (надавливать ею на тазовый конец), может произойти т. н. ущемление головки-осложнение, к-рое грозит полной неудачей поворота (см. нише). 3. Повертывание плода, самый поворот. Здесь нужно помнить следующие три правила: а) повертывание плода необходимо производить вне схватки, б) тракции (влечение) надо делать вниз, по направлению к промежности, так как при тракциях на себя и особенно кверху будет мешать симфиз, и в) делать эти тракции до тех пор, пока из половой щели не выйдет колено плода. Только тогда можно быть уверенным в том, что плод принял правильное продольное положение. Когда ножка выведена до колена, поворот кончен. Дальше, если нет никаких специальных показаний, роды предоставляются силам природы и ведутся так, как при неполном ногоположении. Если же. имеются показания к быстрому окончанию родов, то последовательно делается, так называемо с, извлечение плода за тазовый конец. Прогноз. Смертность матерей после классического поворота с поперечного положения на ножку исчисляется, приблизительно, в 3 %, при чем у первородящих она вдвое больше, чем у многорожавших. Конечно, в данном случае значительная часть смертных случаев падает на те осложнения, по поводу к-рых предпринимается поворот. Если взять соответственно редуцированную смертность матерей после классического поворота, то она будет не больше 1%. Смертность матерей при повороте связана с возможностью разрыва матки, а также больших разрывов шейки с тяжелым последующим кровотечением. Не последнее место в данном отношении занимает и инфекция. Смертность детей при классическом повороте из поперечного положения на ножку составляет, приблизительно, 30%. И здесь, конечно, большое значение имеют те осложнения родового акта, к-рые сами по себе могут вызывать смерть ребенка (placenta prae-via, эклампсия). Детская смертность в связи с самой операцией поворота едва ли превышает 5%; у первородящих она также больше, чем у многорожавших. Ь. Комбинированный поворот по Брекстон-Гиксу с поперечного положения на ножку. Одним из главных показаний к такому повороту является placenta praevia. В последнее время, впрочем, такой поворот и при предле-жании последа делается значительно реже, уступив место классическому кесарскому сечению. Поворот по Брекстон-Гиксу делается при открытии маточного зева на два-три пальца. Операция делается по тем же правилам, как и внутренний поворот. Во влагалище вводится рука соответствующая тазовому концу ребенка, считая сторону акушера, а в матку только два или три пальца, к-рыми и необходимо захватить ножку. В данном случае все значение принадлежит наружной руке, к-рая лежит на тазовом конце, низводя его ко входу в таз, чтобы дать возможность пальцам внутренней руки захватить как-нибудь и какую-нибудь ножку. При предлежании детского места можно для захватывания и низведения ножки пользоваться пулевыми щипцами. Захваченная и низведенная ножка при placenta praevia играет роль тампона для остановки кровотечения. Разумеется, при недостаточном открытии маточного зева никакого дальнейшего извлечения плода делать нельзя, и тем более этого нельзя делать при предлежании детского места. Роды после низведения ножки должны быть предоставлены силам природы. Технически комбинированный поворот является чрезвычайно трудным. Трудность этого атипичного поворота заключается в том, что двумя введенными пальцами почти нет возможности проникнуть настолько высоко, чтобы захватить и низвести ножку. Поворот с головки (продольное черепное предлежа н и е) на ножку. Поворот делают двумя способами, внутренним и комбинированным. Внутренний поворот при продольном предлежании делается по тем же правилам, как и при поперечном положении. Во влагалище и матку вводится определенная рука (соответствующая мелким частям, считая опять-таки сторону акушера), рука вводится как можно глубже (до локтя), отыскивается по франц. способу вышележащая (впереди лежащая) ножка, которая и низводится по указанным выше правилам. При вхождении руки в матку важно предварительно оттолкнуть головку в сторону и особенно важно не забыть своевременно перевести наружную руку с тазового конца на головной, после того как будет захвачена ножка. Получить ущемление головки здесь бывает особенно невыгодно. При повороте с головки на ножку легко смешать ножку с ручкой. Чтобы этого избежать, необходимо, во-первых, глубже вводить руку (до локтя), а затем, при захватывании ножки, обращать внимание на пяточный бугор, к-рый отличает ножку от ручки. Комбинированный поворот из продольного положения на головку делается почти исключительно при предлежании детского места. Все, что было сказано относительно комбинированного поворота с поперечного положения на ножку, полностью относится и к повороту по Брекстон-Гиксу при продольных положениях. В техническом отношении, конечно, комбинированный поворот при продольных положениях является еще более трудным, чем при поперечных. Материнская смертность при повороте с продольного головного положения на ножку значительно выше (4%), чем с поперечного. Поворот, предпринимаемый при полном открытии маточного зева, дает меньшую смертность (1,7%), чем при неполном (6%). Детская смертность при повороте с продольного положении на ножку также больше, чем при повороте с поперечного положения. Смертность детей при этом пово-вороте у первородящих особенно высока. Малоопытный врач на первых порах своей деятельности поступит правильно, если будет делать поворот у первородящих только по показаниям со стороны матери (поперечное положение, эклампсия), а не со стороны ребенка. Осложнения и неудачи поворота. Наиболее важные осложнения и причины неудач поворота след.: 1. Выпадение мелких частей (ручки и пуповины) при повороте с поперечного положения на ножку. При поперечном положении выпавшая мелкая часть обратно не вправляется. Вправление в данном случае является бесцельным, т. к. заправленная часть обычно снова выпадает. При выпадении, не прибегая к исправлению, следует немедленно приступить к повороту, раз имеются налицо необходимые условия. На выпавшую ручку следует наложить петлю, чтобы в дальнейшем она не могла запрокинуться за голову. Полезно определить, какая выпала ручка-правая или левая,"т. к. это дает возможность безошибочно ориентироваться относительно вида позиции при поперечном положении, а вид позиции важно зиать при выборе ножки. Определить, какая выпала ручка, нетрудно: для этого стоит только поздороваться с выпавшей ручкой (здороваться можно только одноименной рукой). 2. Поворот не удается потому, что тракция делается неправильно. Тракцию следует, по правилам, делать вниз, а акушер иногда производит влечение на себя или вверх. 3. Поворот делается во время схватки, тогда как его надо делать вне схватки. 4. Произошло ущемление головки, благодаря тому, что акушер забыл перенести руку, после захватывания ножки, с тазового конца на головной. Необходимо в таких случаях прежде всего попытаться оттолкнуть головку. При неудаче следует свести вторую ножку и, создав себе таким образом больше простора в полости матки, снова сделать попытку оттолкнуть головку. Если и это не удается, то в дальнейшем рекомендуется поступать двояко: или делать перфорацию или предварительно испробовать т. н. двойной ручной прием по Смелли-Зигемуидин (Smellie-Siegemundin). Прием этот делается таким образом: на захваченную ножку накладывается петля, к-рая вместе с рукой выводится из влагалища; вводится другая рука, соответствующая головке, которая отталкивает головку, а наружная рука тянет за петлю, т. е. за тазовый конец. Т.о., на оба конца действуют обе руки. Прием, несомненно, опасный, в виду чего некоторые акушеры совершенно от него отказываются (Феноменов называл его «поворотом во что бы то ни стало»). 5. Перекрещивание ножек также может служить причиной неудачи: упирающаяся в симфиз ножка, перекрещиваясь с низводимой ножкой, мешает повертыванию ребенка. Необходимо свести вторую ножку, чтобы устранить препятствие. В заключение-краткие замечания о поворотах на головку. Поворот с поперечного положения на головку делается, как уже указано, чрезвычайно редко. Делая поворот на головку, необходимо быть уверенным в том, что в дальнейшем развитии родового акта не встретится никаких препятствий для его естественного течения. Одним из главных требований в данном случае является отсутствие какого бы то ни было, хотя бы и в самой слабой степени, сужения таза. Поворот с поперечного положения на головку можно делать всеми описанными выше четырьмя способами. Из них в наст, время наружный поворот является, повидимому, естественным приемом, который все-таки изредка применяется. Другие способы вышли из употребления. В двух словах упомянем только о внутреннем повороте на головку. В данном случае он делается двояко-по Бушу (Busch) и по д"Утре-нону (d "Outrepont). Поворот по Бушу производится так: вводится соответствующая головке рука (считая сторону акушера), к-рая непосредственно захватывает головку, а наружная рука отталкивает кверху все остальные части (непосредственный поворот). По д"Утрепону делается обратное: внутрь вводится рука, соответствующая тазовому концу; она отталкивает кверху все, кроме головки, а наружная рука низводит ко входу в таз головку (косвенный поворот). Поворот с тазового конца на головку в наст, время никем не применяется. Никто не будет, имея ножку в руках, делать поворота на головку, когда дальнейшее течение родового акта будет находиться уже вне зависимости от воли акушера. В прежнее время этот вид поворота рекомендовали делать по двум показаниям: а) из опасения получить большие разрывы у старых первобеременных и б) из опасения получить мертвого ребенка, особенно в тех случаях, когда предшествующие роды в черепном предлешании кончались смертью плода. Лит.: Феноменов Н., Оперативное акушерство, СПБ, 1916; Груздев В., Курс акушерства и женских болезней, Берлин, 1922; Hammerschlag S., Lehrbuch d. oper. Geburtshulfe, 1924; D б d e r-lein A., Handbuch d. Geburtshulfe, Geburtshulfliche Operationslehre, Munchen, 1925; Halban-Seitz, Blologie u. Pathologie des Weibes, B. VIII, Berlin- Wien, 192 5.M. Малиновский.