Помощь по Теле2, тарифы, вопросы

Токсикоз первой половины беременности. Рвота беременных
В первые месяцы беременности у многих женщин бывает тошнота и рвота по утрам. Рвота бывает не каждый день и на состоянии беременности не отражается. Такая рвота к токсикозам беременности не относится, и беременная не нуждается в лечении.
К токсикозам беременности относится рвота, которая повторяется несколько раз в день, даже после приема пищи и сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В настоящее время причина токсикоза, несмотря на многочисленные исследования, до конца неизвестна. Но все-таки существуют несколько основных гипотез возникновения токсикоза. Прежде всего, считается, что токсикоз — это реакция организма женщины на «чужеродные» белки плода. Кроме того, известно, что во время беременности подкорковые структуры мозга, где расположены центры, управляющие работой внутренних органов, начинают работать более активно. Нарушение взаимоотношений центральной нервной системы и внутренних органов, которое возникает при беременности, может стать причиной токсикоза. Поэтому, кстати, наряду с тошнотой во время беременности может возникать изменение ритма дыхания, пульса, увеличиваться количество слюны и появляться бледность, обусловленная спазмом сосудов. Некоторые ученые считают, что токсикоз — это результат отрицательных эмоций будущей мамы: тревоги, плохого настроения.

Выделяют несколько степеней тяжести токсикоза .

Легкая степень .
Рвота наблюдается до 4-5 раз в день и сопровождается незначительной потерей в весе. Женщина может находиться под наблюдением врача в амбулаторных условиях.

Умеренная степень .
Рвота появляется до 10 раз в сутки, нередко сопровождается интенсивным слюноотделением и ухудшением общего состояния. Возникает слабость и апатия. Кожа становится сухой, на языке появляется белый налет. Может повышаться температура тела, учащаться пульс, снижаться артериальное давление. Эту стадию токсикоза уже лучше лечить в стационаре.

Тяжелая степень .
Чрезмерная форма рвоты встречается крайне редко. Для этого состояния характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем. Рвота возникает до 20 раз в сутки, сопровождается обильным слюноотделением и постоянной тошнотой. Отмечается головная боль и головокружение. Потеря в весе доходит до 2 — 3 кг в неделю.

Для того, чтобы определить степень тяжести токсикоза, необходимо провести следующие исследования :
o Клинический анализ крови;
o Биохимический анализ крови;
o Анализ мочи;
o ЭКГ;
o Подсчет частоты рвоты в сутки в сопоставлении с количеством выделенной мочи;
o Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.

Как правило, после 12-й недели беременности проявления токсикоза или полностью исчезают, или значительно уменьшаются. Но у небольшого числа женщин отмечаются так называемые поздние токсикозы, или ОПГ- гестозы. ОПГ-гестозы развиваются обычно у женщин с заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца), эндокринопатиями (прежде всего ожирение и сахарный диабет).

Лечение токсикозов зависит от их степени тяжести, но в любом случае должно быть комплексным, то есть воздействовать одновременно на несколько факторов.

Комплекс лечебных мероприятий предусматривает:

Воздействие на нервную систему
. Борьба с обезвоживанием, интоксикацией
. Восстановление обмена веществ и функций важнейших органов

Для того, чтобы облегчить состояние, вызванное токсикозом, большое внимание нужно уделять питанию. Рекомендуется есть то, что хочется, но в то же время стараться отдавать предпочтение легко усваиваемой пище, содержащей много витаминов. Можно есть лежа, часто, например каждые 2 — 3 часа, небольшими порциями (лучше, кстати, усваивается охлажденная пища). Пить можно негазированную минеральную щелочную воду 5 — 6 раз в сутки. Кроме того, в рационе должны быть фрукты Например, грейпфруты, киви, кислые яблоки уменьшают тошноту у большинства женщин. Очень полезны клюква, смородина, брусника или морсы из этих ягод, а также свежие апельсиновые, яблочные, виноградные соки.
Будущей маме стоит побольше проводить времени на свежем воздухе и избегать стрессовых ситуаций. Не стоит воспринимать токсикоз как трагедию, ведь это лишь временное состояние, которое скоро закончится. Правильно организованный режим труда и отдыха не только уменьшит стрессовую нагрузку, но и будет способствовать улучшению работы внутренних органов и систем.
Медикаментозного лечения требует и тяжелая форма токсикоза, и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода состояния в тяжелую степень. Лечение рвоты беременных почти всегда приводит к положительному эффекту при соблюдении женщиной всех рекомендаций врача.

Самопроизвольный аборт или выкидыш
Спонтанное прерывание беременности до 22 недель, считая от первого дня последней менструации, квалифицируется как самопроизвольный аборт или выкидыш. Частота этого осложнения беременности достигает 15%-20%.

Причины и симптомы:
Причины самопроизвольного прерывания беременности весьма разнообразны, и основными среди них являются:

Вредные привычки и пристрастия (алкоголь, тобакокурение, употребление наркотиков),
. неблагоприятные бытовые факторы, вредные производственные факторы, тяжелый физический труд,
. стрессовые ситуации,
. эндокринные нарушения,
. генетические нарушения,
. инфекционные заболевания,
. пороки развития матки, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза,
. предшествующие аборты,
. тяжелые соматические заболевания и др.

При самопроизвольном прерывании беременности отмечаются сокращения матки, которые приводят к отслойке плодного яйца и его изгнанию из матки.

В зависимости от степени выраженности, стадии развития и характера течения данного осложнения различают угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу (который может завершиться неполным или полным абортом), несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.

При угрожающем аборте отслойки плодного яйца от стенки матки еще не происходит. Отмечаются тянущие боли внизу живота и в пояснице. В сроки ближе к 20 неделям боли могут иметь схваткообразный характер. Кровяных выделений нет. Тонус матки повышен. Шейка матки остается обычной длины, и внутренний зев закрыт.

Для начавшегося аборта характерно усиление сократительной активности матки. Схваткообразные боли приобретают более выраженный характер. Появляющиеся из влагалища кровяные выделения обусловлены частичной отслойкой плодного яйца от стенки матки. Длина шейки матки остается прежней. Канал шейки матки может быть закрыт или слегка приоткрыт. Если имеет место истмико-цервикальная недостаточность, то канал шейки матки может быть и расширен.

Диагностика самопроизвольного прерывания беременности
Диагностика данного вида осложнения основана на оценке жалоб, данных анамнеза и клинических проявлениях. Наиболее информативным является ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить форму полости матки, тонус матки, состояние плодного яйца, эмбриона/плода и шейки матки.

Лечение угрожающего выкидыша
Тактика лечения напрямую зависит от причины, вызвавшей угрозу прерывания беременности.
Следует соблюдать постельный режим. Пациенткам назначают успокаивающие и спазмолитические средства. После 18 недель назначают b-миметики (гинипрал, партусистен). При повышенном уровне мужских стероидных половых гормонов надпочечникового происхождения (что должно быть подтверждено соответствующими данными лабораторных исследований) пациенткам назначают кортикостероидные препараты (дексаметазон). При недостаточной функции желтого тела назначают препараты на основе прогестерона. Возможно использование иглоукалывания, электроанальгезии, физиотерапевтических процедур.
При аборте в ходу происходит полная отслойка плодного яйца от стенки матки. При этом оно опускается в нижние отделы полости матки, в канал шейки матки, и его нижняя часть может даже выступать за пределы наружного зева шейки матки. Аборт в ходу может завершиться как полным, так и неполным абортом.

При полном аборте , который чаще происходит в более поздние сроки беременности, матка опорожняется полностью. В процессе изгнания плодного яйца отмечаются схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся кровотечением различной интенсивности. Канал шейки матки открыт. После изгнания плодного яйца матка сокращается и кровотечение прекращается. При осмотре определяется плотная матка с четкими контурами, размеры которой значительно меньше, чем должны были бы быть в предполагаемый срок беременности. Канал шейки матки закрыт. Если выкидыш произошел до 14-26 недель, то выполняют выскабливание матки, так как остается вероятность, что в матке могли остаться некоторые части плодного яйца. В более поздние сроки выскабливание не проводят.

Неполный аборт характеризуется тем, что после изгнания плодного яйца в полости матки задерживаются части плодного яйца — оболочки, плацента или ее фрагменты. Данная форма осложнения часто сопровождается обильным кровотечением, что требует оказания неотложной помощи пациентке в условиях стационара: проводят инструментальное удаление из матки остатков плодного яйца и выскабливание матки для остановки кровотечения.

При несостоявшемся аборте после гибели эмбриона/плода не происходит изгнания его из полости матки, а признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют. В процессе наблюдения за пациенткой отмечается, что размеры матки меньше чем они должны были бы быть в данный срок беременности, уменьшается выраженность проявлений субъективных признаков беременности. Могут иметь место незначительные мажущие кровяные выделения из влагалища. Диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования.

В связи с тем, что погибшее плодное яйцо может находиться в матке относительно долго, оно подвергается ряду морфологических изменений. Возможна даже мумификация или обызвествление эмбриона/плода. При длительной задержке плодного яйца возможны даже нарушения со стороны свертывающей системы крови. При беременности до 14 недель возможно одномоментное инструментальное удаление плодного яйца из матки. Во II триместре беременности для удаления плода из матки используют различные сокращающие матку средства, которые вводят внутривенно, в амниотическую полость или во влагалище.
Если самопроизвольный аборт продолжается относительно длительное время, то микрофлора влагалища может проникать в матку с последующим ее инфицированием. Если инфекция локализуется только в матке, то это состояние квалифицируется как неосложненный инфицированный аборт. Если инфекция распространяется только в пределах органов малого таза, то это уже будет осложненный инфицированный аборт. Септический аборт имеет место в том случае, если процесс принимает генерализованный характер.

Септический аборт возникает при наличии серьезных предпосылок для проникновения инфекции в матку, что может быть обусловлено криминальным вмешательством, длительным подтеканием околоплодных вод, швами на шейке матки или спиралью в полости матки. Клинически септический аборт сопровождается всеми основными признаками тяжелого воспалительного процесса: повышенная температура тела, лихорадочное состояние, признаки интоксикации, болезненная матка, гнойное отделяемое из матки, снижение артериального давления, почечная недостаточность и т.д.
Ведение и лечение пациенток осуществляется только в условиях стационара и носит комплексный характер. Применяют антибиотики, интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Основным принципом лечения является удаление источника инфекции. В зависимости от состояния пациентки, степени тяжести и распространенности воспалительного процесса объем оперативного вмешательства может быть различным — от выскабливания матки до ее удаления.

Неразвивающаяся беременность
Внутриутробная гибель эмбриона на ранних стадиях развития (до 28 недель) называется неразвивающейся беременностью. Чаще всего это происходит в первом триместре — до 12 недель.

Причины
Причины неразвивающейся беременности разнообразны, но в первом триместре наибольшее значение имеют генетический, инфекционный, эндокринный и аутоиммунный факторы.

1. Генетический фактор
В половине случаев беременность прерывается из-за хромосомных нарушений при образовании эмбриона. Как известно, будущий малыш начинает свое развитие после слияния двух половых клеток — женской (яйцеклетки) и мужской (сперматозоида). Каждая из этих клеток должна содержать половинный набор хромосом (то есть 23), а в результате объединения генетического материала получается зигота (зародыш) с полным набором хромосом (46). В том случае, если оплодотворение яйцеклетки по какой-то причине произошло двумя или тремя сперматозоидами, образуется зигота с набором хромосом, по количеству превышающим норму: 69 или 92 вместо 46. Чаще возникают ситуации, когда в результате нарушения овогенеза (созревания яйцеклетки) или сперматогенеза (формирования зрелых сперматозоидов) возникают клетки с утраченной или лишней хромосомой. Причинами этому могут быть хронический стресс, курение, употребление наркотиков, алкоголя, экологически неблагоприятные ситуации, а также внутренние факторы: наличие в организме матери или отца генов — небольших участков хромосом, — предрасполагающих к нерасхождению хромосом в процессе формирования половых клеток, при этом формируется генетически неполноценный зародыш.

2. Инфекционный фактор
Второй по частоте причиной невынашивания беременности ранних сроков является инфекция, которая может быть как острой, так и хронической. Значение имеет и вирусная (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, энтеровирусы), и бактериальная (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки, стафилококки, гонококки) инфекции. Определенная роль в инфицировании отводится грибковой инфекции и бактериальному вагинозу. Возможны три пути инфицирования плодного яйца :

1. При наличии у женщины хронического воспалительного процесса слизистой полости матки (эндометрита) микробы контактным путем попадают на плодное яйцо. Кроме того, при хроническом эндометрите страдают и рецепторы матки — структуры, воспринимающие воздействие биологически активных веществ, в том числе гормонов, и сама слизистая, т.к. не происходит должной подготовки ее к процессу имплантации (внедрения плодного яйца), плодное яйцо плохо «прикрепляется» к матке и легко отторгается.
2. При бактериальном вагинозе, грибковом поражении влагалища и других воспалениях влагалища микроорганизмы способны через шейку матки попадать в полость матки, достигать нижнего полюса плодного яйца и инфицировать его. В дальнейшем инфекция переходит на околоплодные воды и сам эмбрион. В такой ситуации прерывание беременности чаще всего начинается с разрыва плодного пузыря и отхождения вод.
3. При острой вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция и др.), микробы с током крови могут проникать через плацентарный барьер к малышу. Здесь в первую очередь страдает хорион (плацента), функционирование которого нарушается, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ плоду.
Если инфицирование происходит на ранних сроках беременности, эмбрион перестает развиваться и погибает. На более поздних сроках возможно рождение плода с внутриутробной инфекцией.

3. Эндокринный фактор
. гиперандрогения (повышенное количество мужских половых гормонов),
. гиперпролактинемия (повышение количества гормона, стимулирующего выработку молока),
. синдром поликистозных яичников (состояние, при котором нарушена структура яичников: они представлены множеством небольших кист, при этом нарушена выработка половых гормонов, менструальная функция),
. нарушение функции щитовидной железы,
. ожирение или дефицит массы тела.
. Нарушение функции яичников наблюдается при хроническом сальпингоофорите (воспалении придатков матки), эндометрите (воспалении внутренней оболочки матки), генитальном эндометриозе (образовании очагов эндометрия в нехарактерных для этого местах), инфантилизме (недоразвитии организма и половых органов в частности).
В любом случае, при эндокринной патологии возникает недостаточность желтого тела. Это образование в яичнике вырабатывает гормон прогестерон, который подготавливает эндометрий и весь организм женщины к наступлению беременности. При его дефиците нарушается имплантация плодного яйца, эмбрион не получает достаточного количества питательных веществ из крови матери и погибает.

4. Аутоиммунный фактор
Аутоиммунный прцесс характеризуется образованием антител к собственным тканям и тканям малыша. К этой группе причин можно отнести наличие антифосфолипидного синдрома, антител к ХГ (хорионическому гонадотропину — гормону, вырабатываемому плодным яйцом), иммунологическую несовместимость матери и отца ребенка. Причиной гибели плодного яйца при данной патологии может стать повышенное тромбообразование в сосудах; оно наблюдается при антифосфолипидном синдроме, когда вырабатываются антитела против собственных фосфолипидов, которые составляют основу клеточных стенок. Это приводит к нарушению питания плода и его гибели вследствие образования тромбов в сосудах плаценты. К печальному исходу может также привести образование в организме матери защитных антител к тканям плода.

Диагностика
Диагноз неразвивающейся беременности ставят при динамическом наблюдении за ростом матки, определяемом при влагалищном исследовании, УЗИ.
При ультразвуковом исследовании можно абсолютно точно установить отсутствие сердцебиения эмбриона на сроках, когда оно должно определяться. Видимых проявлений (болей внизу живота, в пояснице, выделений из половых путей) в этом случае может не быть. После установления диагноза пациентка должна быть госпитализирована для прерывания беременности. Промедление опасно для жизни женщины из-за возможных инфекционных осложнений и кровотечения, так как остановившийся в развитии эмбрион является благоприятной питательной средой для развития инфекционных осложнений. Плод, остановившийся в развитии, провоцирует начало воспалительного процесса в матке; такая матка плохо сокращается, кровотечение, начавшееся при отслойке плодного яйца, сложно остановить. Хорошо, если при выскабливании (удалении плодного яйца или его остатков) взяли ткань хориона на гистологическое (при этом исследовании ткани эмбриона изучают под микроскопом) и цитогенетическое (определение хромосомного набора) исследования. Это позволяет уточнить причину неразвивающейся беременности. После выскабливания полости матки и удаления неразвивающегося плодного яйца пациентка нуждается в проведении противовоспалительной терапии.
В дальнейшем необходимо комплексное обследование для того, чтобы установить причину патологии и пройти подготовку к последующим беременностям.

Обследования для выявления причин неразвивающейся беременности .
. результаты гистологического и цитогенетического исследований. При гистологическом исследовании тканей плодного яйца выявляются изменения, характерные для той или иной причины его гибели. По данным цитогенетического исследования можно будет судить о хромосомном наборе неразвивающегося эмбриона.
. обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и другие инфекции. В обычном мазке на флору из канала шейки матки и влагалища можно увидеть грибы, трихомонады, диагностировать бактериальный вагиноз, а также обнаружить косвенные признаки воспаления. При анализе содержимого влагалища выявляются стафилококки, стрептококки и другие микробы, способные вызывать воспаление женских половых органов и тем самым провоцирующие потерю беременности. Для диагностики хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза необходимо сдать мазок из канала шейки матки. Лучше, если полученный материал подвергнется культуральному методу исследования (материал помещают на специальные питательные среды и смотрят, какие микроорганизмы вырастают на этой среде; иногда на выросший возбудитель воздействуют разными антибиотиками, чтобы посмотреть, какой антибиотик больше подходит для лечения в данном случае). При подозрении на вирусную инфекцию необходимо сдать кровь для определения уровня защитных антител от каждой из инфекций. Подобные исследования должен пройти и ваш муж.
. гормональное исследование для уточнения уровня гормонов, влияющих на зачатие и развитие беременности. На 5 — 7-й день менструального цикла определяют уровень лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина, эстрадиола, во вторую фазу менструального цикла определяют уровень прогестерона. Вне зависимости от фазы менструального цикла определяют уровни андрогенов: тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-гидроксипрогестерона; тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы (Т4 и Т3), а также уровень кортизола.
. измерять ректальную температуру (температуру в прямой кишке). В норме ректальная температура повышается в день овуляции — в середине менструального цикла — и остается повышенной до очередной менструации. Знать ректальную температуру необходимо для того, чтобы уточнить день овуляции и оценить, насколько полноценно функционирует желтое тело яичника — образование, поддерживающее жизнедеятельность зародыша на ранних этапах его развития.
. Ультразвуковое исследование (УЗИ) несколько раз в течение менструального цикла позволяет отследить рост доминантного фолликула, из которого в данном цикле выходит яйцеклетка, и эндометрия (внутренней оболочки матки), определить полноценность подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.
. В некоторых ситуациях требуется уточнение состояния эндометрия Для этого берется соскоб из полости матки, а полученный материал подвергается исследованию.
. Для исключения иммунологических факторов невынашивания беременности необходимо сдать кровь для определения антител к фосфолипидам и хорионическому гонадотропину. А при привычном невынашивании (когда 2 и более беременностей закончились неудачно) определяют совместимость по HLA- системе. Это антигены главного комплекса гистосовместимости, которые отвечают за функционирование в организме чужеродных белков, например при пересадке внутренних органов; данные антигены имеют значение и при наступлении беременности, ведь зародыш — наполовину чужеродный организм для матери.
. гемостазиограмма на наличие этих рецепторов — анализ крови для определения состояния свертывающей системы крови — также имеет смысл.
. Медико-генетическое консультирование для определения кариотип а супругов
. спермограмма. Для определения общее количество сперматозоидов, наличие нормальных и патологических форм, подвижность.
. обследование врачей других специальностей для диагностики и последующего лечения хронических заболеваний внутренних органов. Обязательно сдайте общий анализ крови для определения уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, биохимический анализ крови для оценки работы почек и печени, общий анализ мочи, чтобы посмотреть, в каком состоянии находится мочевыделительная система. Необходимо также снять электрокардиограмму (ЭКГ), потому что функционирование сердечно-сосудистой системы во время беременности подвергается серьезной перестройке. Если посоветует доктор, сделайте флюорографию и пройдите другие необходимые исследования.

Преждевременные роды
Преждевременными считаются роды после 28 и до 37 недель.
Около 6-10% родов начинаются преждевременно — до тридцать седьмой недели беременности. Преждевременно родившиеся (или недоношенные) дети более склонны к различным болезням из-за незрелости и недостаточного развития. По существующим сейчас медицинским представлениям, преждевременные роды часто удается остановить, когда шейка матки раскрылась не более чем на два сантиметра.

К факторам риска , ведущим к преждевременным родам, следует отнести:

Предшествующие выкидыш или преждевременные роды;
. предполагаемая двойня или чрезмерное растяжение матки;
. операция на брюшной полости во время беременности,
. необычная форма матки;
. более одного аборта (предыдущие беременности);
. инфекции плодного пузыря;
. курение или употребление наркотиков;
. возраст до 18 или после 35 лет;
. плохое питание до или во время беременности;
. сильный физический или душевный стресс.

Симптомы преждевременных родов:
. частые и регулярные, не обязательно болезненные сокращения матки (каждые 15 минут или меньше в течение часа и более). Они могут идти волнами, когда матка попеременно сжимается и расслабляется. Не сильно, но плотно прижмите кончики пальцев к животу, чтобы убедиться, что это действительно схватки. Засеките время. Если за час произошло четыре или более сокращений, особенно в сочетании с другими симптомами, вызывайте своего врача;
. судороги, подобные менструальным, вызывающие временный или постоянный дискомфорт в нижней части живота;
. тупая боль в пояснице, не изменяющаяся при смене положения;
. давление в тазе или бедрах, приходящее и отпускающее;
. кишечные судороги, сопровождающиеся или не сопровождающиеся поносом;
. внезапное увеличение или изменение вагинальных выделений (более слизистые, водянистые или с прожилками крови);
. ощущение, что что-то не так.

Если врач определяет, что у вас начались преждевременные родовые сокращения, то вам показаны:

Госпитализация для обследования сокращений и начала лечения с последующим постоянным лечением на дому;
. постельный режим;
. Возможен прием медикаментов для прекращения или ослабления схваток.

Если схватки прекращаются, вас могут отпустить домой, назначив постельный режим, токолитики пероралъно или подкожно через капельницу и ограничение сексуальной активности. По достижении тридцати шести — тридцати семи недель лечение может быть прекращено, и беременности позволят развиваться по собственному сценарию.
Если лечение не приводит к прекращению схваток или предотвращению расширения шейки матки, вас могут перевести в отделение интенсивной терапии, где вы родите и где позаботятся о ребенке. Решение о переводе в отделение интенсивной терапии основывается на том, насколько, по мнению врача, плод недоношен и какой уход потребуется малышу после рождения.

Фето-плацентарная недостаточность
Фето-плацентарная недостаточность (ФПН)- это патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к неспособности ее поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода. Установлено, что это патологическое явление сопровождает практически все осложнения беременности. ФПН представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения как со стороны плаценты, так и со стороны плода вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений.

Причины возникновения ФПН
Фето-плацентарная недостаточность может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены

Заболеваниями сердца и сосудистой системы беременной (пороки сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия),
. патологией почек, печени, легких, крови,
. хронической инфекцией,
. заболеваниями нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников
. патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая), миома матки больших размеров с преимущественно межмышечным расположением миоматозных узлов, особенно при локализации плаценты в области расположения опухоли.

Патогенез ФПН
Первичными звеньями в патогенезе ФПН являются снижение маточно-плацентарного кровотока, нарушения формирования плодово-плацентарного кровообращения. На этом фоне развитие компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте усиливается, особенно в ранние сроки. В результате чрезмерной стимуляции компенсаторных механизмов происходит преждевременное созревание плаценты, что приводит к срыву адаптационных реакций, возникновению угрозы прерывания, гестоза. Плод развивается в условиях хронической гипоксии, что приводит к задержке его внутриутробного развития. Патологические изменения, которые происходят при фето-плацентарной недостаточности, приводят к уменьшению маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока; снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; ограничению газообмена и метаболизма в фето-плацентарном комплексе; нарушению процессов созревания плаценты; снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты. Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы мать — плацента — плод, замедляют рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза преждевременного прерывания беременности, гестоз, преждевременные и запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и др.).

ФПН как правило формируется двумя путями:
. Нарушение питательной функции, при котором нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода.
. Дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода

Классификация ФПН

Первичная ФПН до 16 недель вследствие нарушения гормональной функции яичников, изменений в эндо- и миометрии, соматических заболеваний женщины, вредных факторов окружающей среды.

Вторичная ФПН является следствием нарушения маточного кровотока в результате гипо- или гипертензии у матери, инфарктов, отслойки плаценты, изменений реологических свойств крови, воспалительных реакций в более поздние сроки.

Различают острую и хроническую ФПН.

С учетом состояния защитно-приспособительных реакций выделяют следующие формы ФПН:

. Компенсированная форма фето-плацентарной недостаточности, при которой имеют место начальные проявления патологического процесса в фето-плацентарном комплексе. Защитно-приспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При адекватной терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка.
. Субкомпенсированная форма фето-плацентарной недостаточности характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение (возможности фето-плацентарного комплекса при этом практически исчерпаны), что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного.
.Декомпенсированная форма фето-плацентарной недостаточности — имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фето-плацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель). Клиническая картина фето-плацентарной недостаточности проявляется в нарушениях основных функций плаценты.

Проявления ФПН
. Задержка внутриутробного развития плода
Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют в основном симптомы гипоксии плода. При этом вначале беременная обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активность плода, затем на ее уменьшение или полное отсутствие. Наиболее характерным признаком хронической фето-плацентарной недостаточности является задержка внутриутробного развития плода. Клиническим проявлением задержки внутриутробного развития плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности.
При симметричной форме задержки внутриутробного развития, которая развивается с ранних сроков беременности, отмечается пропорциональное отставание длины и массы тела плода. При этом количественные показатели фетометрии имеют более низкие значения по сравнению с индивидуальными колебаниями, характерными для данного срока беременности.
Асимметричная форма задержки внутриутробного развития характеризуется непропорциональным развитием плода. Эта форма чаще всего возникает во II или в III триместре беременности и проявляется отставанием массы тела плода при нормальной его длине. Преимущественно уменьшаются размеры живота и грудной клетки плода, что связано с отставанием развития паренхиматозных органов (в первую очередь печени) и подкожной жировой клетчатки. Размеры головы и конечностей плода соответствуют показателям, характерным для данного срока беременности.

. Внутриутробное инфицирование плода
Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих повреждающее действие на плод.

. Патологическое количество околоплодных вод
На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод — чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни плода, внутриутробное инфицирование и др.) — многоводие.

. Гестоз

Угроза прерывания беременности

Отслойка плаценты
Относительно часто при данной патологии происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающаяся кровопотерей.

Клинические проявления зависят от тяжести прцесса (объема кровопотери, тонуса матки, интенсивности болевого синдрома, состояния плода, показателей гемостазиограммы женщины). Легкие формы могут не давать болевых ощущений и могут быть распознаны только после родов при исследовании плаценты. При отслойке средней тяжести беременная предъявляет жалобы на боли внизу живота, могут быть кровянистые выделения различной интенсивности в зависимости от размера отслойки. При тяжелой форме отслойки боли внезапные, резкие, слабость, обморочное состояние, кровотечение.

Лечебные мероприятия зависят от степени выраженности кровотечения, состоянии плода и самой женщины. Основываясь на клинической ситуации, данных УЗИ и КТГ, врач принимает решение о срочном родоразрешении (как правило путем кесарева сечения), или консервативном ведении.

. Гипоксия плода

В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к фето-плацентарной недостаточности, закономерно развивается гипоксия плода.
Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода.

На начальных ее этапах у плода активизируются вазопрессорные факторы, повышается тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, увеличивается частота дыхательных движений, повышается двигательная активность, возрастает минутный объем сердца.
Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии на брадикардию, появляется аритмия, уменьшается минутный объем сердца. Адаптационной реакций на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетается двигательная и дыхательная активность плода.

Диагностика фето-плацентарной недостаточности
Комплексное обследование при ФПН:

Динамическое измерение высоты дна матки, окружности живота
. Ультрозвуковая биометрия
. Оценка состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной деятельности (ктг, эхокардиография, определение биофизического профиля плода, кордоцентез)
. Ультразвуковая оценка состояния плаценты (локализация, толщина, степень зрелости, структура)
. Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода (доплерометрия)
. Определение уровня гормонов крови и специфических белков беременности в динамике (В-оценка состояния метаболизма и гемостаза беременной (ХГ,эстриол,трофобластический В-гликопротеид)
. Оценка состояния метаболизма беременной (биохимический анализ крови)
. Оценка гемостаза (гемостазиограмма)

На начальном этапе развития фето-плацентарной недостаточности клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В этой связи существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фето-плацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию фето-плацентарной недостаточности.
При эхографическом исследовании определяют размеры плода (размеры головы, туловища и конечностей) и сопоставляют их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого гестационного срока. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод, строения пуповины и расположения петель пуповины.
Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод после 18-19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фето-плацентарного кровотока и о микроциркуляции в плодовой части плаценты. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон.
Важной составной частью комплексной оценки состояния плода являетсякардиотокография (КТГ), которая представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ значительно расширяет возможности антенатальной диагностики, позволяя решать вопросы рациональной тактики ведения беременности.

Лечение ФПН
Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возникла фето-плацентарная недостаточность. В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную от фето-плацентарной недостаточности какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.
Лечение фето-плацентарной недостаточности должно быть направлено на улучшение маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока; интенсификацию газообмена; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; оптимизацию метаболических и обменных процессов. Стандартной схемы лечения фето-плацентарной недостаточности существовать не может вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Подбор терапии проводится индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности осложнения, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии. Индивидуального подхода требуют дозировка препаратов и продолжительность их применения. Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным условием успешного лечения фето-плацентарной недостаточности является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10-12 часов в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание.
Одним из ведущих патогенетических механизмов развития фето-плацентарной недостаточности являются нарушения маточно-плацентарного кровотока (МПК) и фето-плацентарного кровотока (ФПК), сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения. Поэтому важное место в лечении фето-плацентарной недостаточности занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия, а также лекарственные средства, нормализующие сосудистый тонус.
Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. В этой связи в курсе терапии фето-плацентарной недостаточности у пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности оправданно назначение препаратов токолитического действия (β-миметики). Прогрессирование гипоксии происходит на фоне интенсификации перекисного окисления липидов, образованию и накоплению продуктов пероксидации, повреждающих митохондриальные и клеточные мембраны. Активация этого процесса обусловлена ослаблением механизмов антиоксидантной защиты. Важное значение в терапии фето-плацентарной недостаточности имеет нормализация антиоксидантной защиты, что оказывает положительное влияние на транспортную функцию плаценты. Учитывая важнейшую дезинтоксикационную функцию печени, а также ее определяющую роль в продукции белков и прокоагулянтов, в комплексной терапии фето-плацентарной недостаточности целесообразно использовать гепатопротекторы.
Неотъемлемой частью комплекса терапевтических мероприятий является применение лекарственных средств, направленных на улучшение метаболических и биоэнергетических процессов, что также способствует улучшению гемодинамики, газообмена и других функций плаценты.
Наличие неблагоприятных и усугубляющихся признаков фето-плацентарной недостаточности, которые свидетельствуют о декомпенсации фето-плацентарного комплекса, сопровождающихся выраженной сочетанной редукцией маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, значительным нарушением показателей КТГ и низким уровнем компенсаторно-приспособительных возможностей плода, служат показаниями для неотложного родоразрешения. В этой ситуации наиболее предпочтительно кесарево сечение. Если отсутствуют признаки декомпенсации фето-плацентарного комплекса, проводимая терапия эффективна и позволяет сложившая клиническая ситуация, то родоразрешение возможно через естественные родовые пути при соблюдении следующих условий: головное предлежание плода; полная соразмерность головки плода и таза матери; достаточная готовность организма к родам.

Профилактические мероприятия
Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных группы риска по развитию фето-плацентарной недостаточности.
С наступлением беременности следует правильно организовывать режим дня с полноценным отдыхом, включающим сон не менее 8-10 ч, в том числе и дневной в течение 2 ч, а также пребывание на свежем воздухе 3-4 ч.
Важное значение для здоровья матери и правильного развития плода имеет рациональное сбалансированное питание, с адекватным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Потребление жидкости (при отсутствии отеков) для профилактики гиповолемии должно составлять 1-1,5 л. Важно следить за увеличением массы тела во время беременности. К ее окончанию прибавка массы тела должна составлять в среднем 10,4 кг.
Важно находится под постоянным наблюдением врача, который составит индивидуальный план лечебных мероприятий и сроки их проведения, направленный на профилактику развития ФПН у беременных группы риска.
Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока и морфологические нарушения в плаценте.
Неотъемлемой частью профилактических мероприятий является определение их эффективности, оценка развития беременности, формирования плаценты, роста и развития плода на основании результатов ультразвукового и лабораторного скрининга. Беременная должна быть своевременно госпитализирована в акушерский стационар для подготовки организма к родам и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения.

Гестоз
Гестоз — синдром полиорганной функциональной недостаточности, который обусловлен несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода.

Группы риска в плане развития гестозов составляютбеременные с экстрагенитальной патологией: заболевания почек,гипертоническая болезнь,хронические неспецифические тонзиллитом и перенесшие несколько детских инфекционных заболеваний (особенно скарлатину),хронические заболевания печени, пороки сердца, ожирение,наличие гестозов в наследственом анамнезе, при предыдущей беременности, возраст беременных (моложе 19 и старше 30 лет) многоплодие,синдром задержки развития плода,анемия беременных, сенсибилизация по резус-фактору и АВО-системе.

Выделяют 4 клинические формы гестоза: водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Прегестоз - преклиническая форма гестоза, при которой с помощью дополнительных методов исследования выявляются характерные изменения: гиповолемия,спазм сосудов маточно-плацентарного комплекса,периферический сосудистый спазм, нарушения гемостоза, в то время как клинические гестоза отсутствуют.

Диагностика претоксикоза включает:

Выявление сосудистой ассиметрии более 10 мм рт ст. на обеих руках
. Снижение пульсового артериального давления до 30 мм.рт.ст. и ниже (норма 40-50)
. Повышение диастолического давления по сравнению с исходным уровнем, не выходящее за пределы физиологической нормы
. Подъем диастолического давления на 20 мм.рт.ст. при изменении положении тела с левого бока на спинйу
. Изменение периферического кровотока (побледнение кистей, болезненность и парестезии при опускании рук с разжатыми пальцами после подъема их над головой, сжатыми в кулак в течение 2-3 сек.)
. Диспротеинемия (снижение уровня белка по бихимическому анализу крови)
. Уменьшение числа тромбоцитов в динамикедо 160 тыс. в сроке 16-22- 28 нед
. Снижение суточного диуреза до 900 мл (отношение количества выпитой и выделенной жидкости)
. Преходящая протеинурия(белок в моче)
. Незначительные отеки (положительный симптом кольца, увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели
. Патологическая прибавка веса после 20 нед.
Женщины нормального телосложения, среднего роста за весь срок физиологической беременности прибавляют в весе 16-17% от исходного веса (9-11 кг), гипостеники- на 23-27% (10-12 кг), гиперстеники- на 12-13% (8-10 кг).

Претоксикоз при отсутствии лечения может перейти в типичную клинику водянки беременных (отеки) и нефропатии, которая характеризуется триадой симптомов: отеки, гипертензия (повышение АД до 130/85 мм. Рт. Ст. и выше или повышение на 20-30 мм рт ст по сравнению с исходным уровнем) и протеинурия.
Диагноз преэклампсии ставится, если на фоне отеков, гипертензии, протеинурии появляются головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения, заторможенность или возбудимость, и требует немедленного принятия экстренных мер.

Лечение включает в себя антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, напрвавленную на нормализацию реалогии крови, препараты для улучшения маточно-плацентарного кровообращения, рациональное питание, седативную и метаболическую терапию. Требуется постоянное медицинское наблюдение в условиях стационара при выраженных формах гестоза.

Иммунологическая несовместимость по резус-фактору крови матери и плода
Гемолитическая болезнь плода
Резус-фактор (Rh) является белком, который в основном содержится в эритроцитах крови человека и в гораздо меньшем количестве содержится в лейкоцитах и тромбоцитах. Различают несколько разновидностей резус-фактора. Так антиген-D присутствует в крови у 85% людей. Антиген С (Rh") содержится в крови у 70% людей, а антиген Е (Rh») имеется у 30% людей. Кровь, в которой отсутствуют перечисленные антигены, которые представляют собой разновидности резус-фактора, является резус-отрицательной.

Чаще всего гемолитическая болезнь плода и новорожденного возникает из-за иммунологического конфликта в связи с несовместимостью крови матери и плода по фактору D. При этом материнская кровь должна быть резус-отрицательной. А кровь плода содержит резус-фактор. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может также возникнуть при несовместимости крови матери и плода по группе крови (по системе АВ0). Групповая принадлежность крови человека обусловлена присутствием в ней определенных антигенов. Так, наличие в крови антигена «А» обусловливает II(А) группу крови. Наличие антигена «В» — III (В) группу крови. Совместное присутствие антигенов «А» и «В» обусловливает IV (АВ) группу крови. При отсутствии обоих антигенов у человека определяется I (0) группа крови. Иммунологическая несовместимость чаще всего проявляется в том случае, если у матери имеется I (0) группа крови, а у плода II(А) или III (В). Клетки крови плода, содержащие резус-фактор или групповые антигены и обладающие соответствующей антигенной активностью, проникают в материнский кровоток. Вследствие этого происходит иммунизация женщины, что сопровождается выработкой в ее организме или антирезус-антител или антител против групповых антигенов.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие иммунизации материнского организма, которая происходит либо уже при первой беременности плодом с резус-положительной кровью или с наличием в его крови соответствующих групповых антигенов, либо после переливания резус-положительной крови. Наиболее часто элементы крови плода, содержащие соответствующие антигены, попадают в материнский кровоток во время родов, особенно при оперативных вмешательствах, когда выполняют кесарево сечение или ручное отделение плаценты и выделение последа. Попадание элементов крови плода в материнский кровоток и последующая иммунизация женщины возможны и во время беременности при нарушении целостности ворсин плаценты, что бывает при токсикозе беременных, угрозе прерывания беременности, предлежании плаценты, при отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода.
Принимая во внимание, что резус-фактор образуется с самых первых дней беременности, а в первые недели беременности образуются эритроциты, попадание их в материнский организм и иммунизация возможны при выполнении абортов или при внематочной беременности. После первой беременности иммунизируется около 10% женщин.
Иммунные антитела, которые выработались в организме женщины, проникают обратно в кровоток плода и воздействуют на его эритроциты. При этом происходит разрушение эритроцитов, что влечет за собой образование непрямого токсического билирубина, анемию и кислородное голодание (гипоксию). У плода развивается гемолитическая болезнь. Нарушается структура и функция печени плода, снижается выработка белка в организме плода, нарушается циркуляция крови в его организме с явлениями сердечной недостаточности. У плода в организме накапливается излишняя жидкость, что проявляется в виде отеков и асцита. Часто поражается ткань головного мозга. Развитие гемолитической болезни плода возможно уже с 22 -23 недель беременности.

Первая беременность и резус-конфликт

Важно сохранять первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью. Необходимо проводить профилактику и лечение осложненной беременности, а также осуществлять десенсибилизирующую терапию. Первобеременным женщинам с резус-отрицательной кровью, которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, на 28 неделе беременности или после досрочного прерывания беременности, или после аборта вводят антирезусный иммуноглобулин. После родов в первые 48-72 часа введение иммуноглобулина повторяют.

Диагностика гемолитической болезни
Диагностика основывается на выявлении признаков, указывающих на иммунизацию матери, определении антител и их титра, оценке состояния плода и показателей околоплодных вод.

Предрасполагающими к возникновению гемолитической болезни факторами у женщины с резус-отрицательной кровью или с I(0) группой крови являются:
. введение донорскую крови без учета резус- или групповой принадлежности,
. самопроизвольные прерывания беременности в поздние сроки
. гибель плода при предыдущих беременностях,
. рождение ребенка с желтушно-анемической или отечной формой

Одним из простых способов определения характера течения беременности, темпов роста и развития плода и увеличения объема околоплодных вод является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лонным сочленением и измерение длины окружности живота. Эти измерения целесообразно проводить в динамике каждые две недели со II-то триместра беременности. Чрезмерное увеличение этих показателей в сравнении с нормативными для данного срока беременности в совокупности с результатами других исследований позволяет заподозрить наличие имеющейся патологии.
Определение антител в крови беременной имеет относительное диагностическое значение, и должно быть использовано для выявления данной патологии только в комплексе с другими диагностическими тестами. Важным признаком является величина титра антител и его изменение по мере развития беременности. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна воздействовать (агглютинировать) резус-положительные эритроциты (титр антител может быть равен 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.). Соответственно, чем больше титр, тем больше антител и тем менее благоприятен прогноз.
Титр антител в течение беременности может нарастать, быть неизменным, снижаться, а также может отмечаться попеременный подъем и спад титра антител. В последнем случае вероятность заболевания плода наиболее велика.

Оценка состояния плода и фето-плацентарного комплекса

Для оценки состояния плода и фето-плацентарного комплекса могут быть использованы такие инструментальные методы диагностики как кардиотокография (КТГ) и ультразвуковое исследование. По данным КТГ в случае страдания плода отмечаются явные признаки нарушения сердечного ритма плода, урежение сердцебиений, монотонный ритм и т.п. При ультразвуковом исследовании оценивают размеры плода, состояние его внутренних органов, структуру и толщину плаценты, объем околоплодных вод. Определяют также функциональную активность плода и с помощью допплерографии изучают интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод.
Ультразвуковое исследование у женщин с ожидаемой гемолитической болезнью плода следует проводить в 20 — 22 нед., 24 — 26 нед., 30 — 32 нед., 34 — 36 нед. и незадолго до родоразрешения. До 20 недель беременности признаки гемолитической болезни эхографически не выявляются. Повторные исследование необходимы для исключения в динамике гемолитической болезни плода. У каждой беременной сроки повторных сканирований вырабатываются индивидуально, при необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1 — 2 недель.
Принимая во внимание, что при гемолитической болезни плода происходит отек плаценты, то ее утолщение на 0,5 см и более может свидетельствовать о возможном заболевание плода. Однако при этом следует исключить и другие осложнения, при которых также может происходить утолщение плаценты (например, внутриутробное инфицирование или сахарный диабет).
Для гемолитической болезни плода наряду с утолщением плаценты возможно и увеличение размеров его живота по сравнению с грудной клеткой и головкой плода. Такое увеличение обусловлено чрезмерными размерами печени плода, а также излишним скоплением жидкости в его брюшной полости (асцит). Отек тканей плода проявляется в виде двойного контура его головки. При выраженной водянке плода дополнительно также отмечаются скопление жидкости в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), признаки отека стенок кишечника.
При ультразвуковом сканировании оцениваются и поведенческие реакции плода (двигательная активность, дыхательные движения, тонус плода). При нарушении его состояния отмечаются соответствующие патологические реакции со стороны этих показателей. По данным допплерографии отмечается снижение интенсивности кровотока в фето-плацентарном комплексе.
Важное диагностическое значение имеет определение в околоплодных водах оптической плотности билирубина, группы крови плода, титра антител. Накануне родоразрешения околоплодные воды целесообразно исследовать для оценки степени зрелости легких плода.
Для исследования околоплодных вод, начиная с 34 — 36 недель беременности, выполняют амниоцентез, который представляет собой пункцию полости матки для взятия пробы околоплодных вод. Процедуру проводят под ультразвуковым контролем с обезболиванием и с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Амниоцентез может быть выполнен либо через переднюю брюшную стенку, либо через канал шейки матки. Место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможными осложнениями при этом могут быть: повышение тонуса матки, отслойка плаценты, кровотечение, излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие воспаления.
По величине оптической плотности билирубина в околоплодных водах, если она более 0,1, оценивают возможную степень тяжести гемолитической болезни плода. При величине этого показателя более 0,2 можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни.
Выявление группы крови плода по околоплодным водам является одним из тестов, определяющих прогноз для плода. Чаще можно ожидать развитие гемолитической болезни вследствие несовместимости по резус-фактору, при одногруппной крови матери и плода.
Важное значение имеет определение группы крови при подозрении на развитие АВ0-конфликтной беременности. Значимым диагностическим тестом является определение титра антител в околоплодных водах.
Для исследования крови плода используют пункцию сосудов пуповины (кордоцентез) под ультразвуковым контролем. Исследование полученной таким образом крови плода позволяет определить его группу крови и резус-принадлежность, оценить уровень гемоглобина, белка сыворотки крови и ряда других показателей, отражающих наличие и тяжесть осложнения.
В рамках ведения беременности у всех пациенток и их мужей следует определить резус-принадлежность и группу крови при первом обращении к врачу, не зависимо от того, предстоят ли роды или планируется беременность.

Ранний токсикоз беременных (синоним - ранний гестоз) - это распространенная патология, развивающаяся в первом триместре беременности (до 12 недель) из-за нейроэндокринных нарушений в организме беременной женщины.

На сегодняшний день существует множество теорий, объясняющих причины возникновения токсикозов на ранних сроках беременности. Суть всех этих теорий сводится к тому, что с наступлением беременности в организме женщины происходят физиологические перестройки, которые регулируются нервной системой и гормонами. Гормоны вырабатывают плацента и железы внутренней секреции (гипофиз, щитовидная железа, половые железы и т.д). Ранний токсикоз возникает, главным образом, из-за сбоев в регуляции нейроэндокринной системы. Из-за этого организм беременной не может нормально адаптироваться к возникшей беременности и развивается токсикоз. Именно поэтому гинекологи называют токсикоз “болезнью адаптации”.

Причины раннего токсикоза беременных

Токсикоз начинается тогда, когда есть провоцирующие факторы:

Симптомы раннего токсикоза беременных чаще начинаются после того, как женщина узнает о своей беременности, примерно на 5-6 неделе беременности. Наиболее постоянными симптомами являются тошнота, рвота и повышенное слюнотечение. По разным оценкам около 60 % беременных имеют подобные симптомы на ранних сроках беременности.

В зависимости от выраженности рвотного симптома выделяют 3 степени тяжести токсикоза:

легкая степень раннего токсикоза беременных - рвота до 5 раз в сутки,
ранний токсикоз беременных средней тяжести – рвота до 10 раз в день,
тяжелая степень раннего токсикоза беременных - неукротимая рвота до 25 раз в день.

При любой степени раннего токсикоза беременных наблюдается снижение массы беременной, при средней и тяжелой степени снижается артериальное давление, повышается пульс, возникает сонливость, слабость, раздражительность. Большинство беременных с токсикозом жалуются на сниженный аппетит, даже запах еды вызывает рвотный рефлекс. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, кожа становится дряблой и сухой.

При первых же признаках токсикоза необходимо срочно обратиться к акушеру-гинекологу.Тяжелая форма токсикоза представляет угрозу для жизни беременной и плода.

Диагностика раннего токсикоза при беременности

Постановка диагноза не представляет определенных сложностей и ставится на основании жалоб беременной. Чтобы врач смог оценить тяжесть токсикоза и назначить адекватное лечение, необходимо сдать анализы:

Клинический и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи.

При легкой степени раннего токсикоза все анализы должны быть в пределах нормы.

незначительно повышается уровень гемоглобина, лейкоцитов и гематокрита. Из-за нарушенного водно-электролитного баланса наблюдается гиперкалиемия и гипонатриемия. В моче определяют ацетон, увеличивается относительная плотность мочи.

При тяжелой форме раннего токсикоза беременных в лабораторных анализах отмечаются существенные отклонения от нормы.В анализе крови, помимо повышения гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов-снижается количество общего белка, глюкозы и СОЭ; повышается содержание мочевины, креатинина,АЛТ и АСТ. В моче выявляют белок, ацетон и кетоновые тела.

Лечение раннего токсикоза при беременности

При легкой форме раннего токсикоза беременных лечение проводят амбулаторно, при средней и тяжелой степени заболевания-показана госпитализация беременной. Соответственно, и лечение токсикоза будет варьроваться в зависимости от степени тяжести.

С легкой степенью токсикоза беременная может бороться в домашних условиях. Прежде всего необходим психологический и физический покой. Назначают седативные препараты – настойку пустырника или валерианы (по 25 капель 3 раза в сутки), витамины, гепатопротекторы (Хофитол, Эссенциале) и противорвотную терапию (Церукал). В большинстве случаев медикаментозное лечение этим ограничивается и самочувствие женщины существенно улучшается.

При токсикозе средней тяжести в стационаре беременной проводят инфузионную терапию с раствором глюкозы в сочетании с противорвотными препаратами, гепатопротекторами, витаминами и седативным лечением.

Лечение тяжелых форм токсикоза проводится в палате интенсивной терапии под строгим контролем гемодинамических показателей и лабораторных анализов. Внутривенно вводятся противорвотные препараты, инфузионная терапия в объеме до 3 л, гепатопротекторы и витамины. Если несмотря на проводимое лечение, состояние беременной не улучшается, то показано прерывание беременности из-за нарастающей полиорганной недостаточности.

Как избавиться от токсикоза при беременности

Особенности питания и образ жизни беременной при токсикозе – это целая наука! При точном соблюдении всех рекомендаций можно успешно избавиться от токсикоза или предотвратить его появление без приема каких-либо препаратов.

Питание, диета при раннем токсикозе беременных

Беременной рекомендуют придерживаться диеты - питаться часто и понемногу - по 5-6 раз в день. Пища должна быть теплой, не холодной и не слишком горячей. Рекомендуется временно исключить из рациона питания острую, кислую, жареную пищу, а также газированные напитки, поскольку это может спровоцировать тошноту и рвоту. Особенно это относится к беременным с хроническими заболеваниями пищеварительной системы.

Если тошнота и рвота все-таки беспокоят - рекомендуется сухая диета - крутое яйцо, печеный картофель с маслом, бутерброд с маслом и так далее. Старайтесь потреблять больше молочных продуктов, овощей, фруктов, рыбные блюда и отварное мясо.

Снять тошноту по утрам можно, пососав ржаной сухарик, и только потом вставать с постели. В течение дня пить минеральную воду небольшими глотками.

Помимо питания, рекомендуются каждодневные прогулки на свежем воздухе не менее часа. Ночной сон должен быть не менее 8 часов в сутки. Если днем тянет ко сну - лучше полежать, отдохнуть. И, как уже говорилось, рекомендуется по возможности ограничить психологические и физические нагрузки на организм.

Физиотерапия при раннем токсикозе беременных

Вне зависимости от степени тяжести токсикоза, в активную стадию заболевания и в период реабилитации полезны физиотерапевтические процедуры - эндоназальный электрофорез с витаминами группы В, гальванизация головного мозга курсом 8-10 процедур.

Нетрадиционные средства лечения раннего токсикоза беременных

Из нетрадиционных методов лечения при токсикозе применяют иглоукалывание и китайский точечный массаж. Особенно хорошо нетрадиционные методы действует на беременных, у которых токсикоз обусловлен психологическими причинами.

Народные средства лечения раннего токсикоза беременных

Народные средства очень эффективны при токсикозе беременных, особенно, при легких проявлениях заболевания. Наиболее эффективны при токсикозе настои из ромашки, мяты и мелиссы. 2 столовые ложки аптечной ромашки заливают кипятком (примерно пол литра) и оставляют на ночь в термосе. Утром процеживают и принимают 3 раза в день за 30 минут до еды. Мелиссу и мяту точно также заваривают и применяют. Можно добавить в настой ложку меда и лимона. Летом, когда есть свежая мята или мелисса, можно носить несколько листиков с собой и жевать их для снятия приступов тошноты.

Если приступы токсикоза сильно выражены - экспериментировать с народными средствами не следует, более целесообрано проконсультироваться с акушером-гинекологом. К тому же длительное и чрезмерное “налегание” на травы может снизить артериальное давление.

Осложнения раннего токсикоза:

Полиорганная недостаточность, которая при несвоевременном прерывании беременности может привести к летальному исходу;
- несвоевременное лечение раннего токсикоза может спровоцировать развитие позднего гестоза в конце беременности и отслойку плаценты.

Профилактика раннего токсикоза беременных

Профилактика токсикозов должна проводится до беременности, она включает в себя:
- своевременное лечение хронических заболеваний, провоцирующих токсикоз;
- отказ от абортов;
- здоровый образ жизни;
- психофизическая подготовка к предстоящей беременности.

Консультация врача акушера-гинеколога по теме ранний токсикоз беременных:

1. Меня постоянно тошнит, но рвоты нет. Что принимать?
Если рвоты нет,ничего пить не надо. Соблюдайте общие рекомендации. Кушайте нескольколь раз в день маленькими порциями, побольше отдыхайте.

2. Зависит ли выраженность токсикоза от пола ребенка?
Нет, не зависит.

3. У меня на 6 неделе беременности был сильный токсикоз. Сейчас 10 недель ничего не беспокоит. Это нормально? Я слышала, что токсикоз если начинается, то раньше 12 недель не пройдет.
Нормально, значит Ваш организм уже адаптировался к беременности.

4. У меня постоянная рвота - по 6 раз в день. Гинеколог предложила лечь в больницу, даже не посмотрев анализы. Может, все-таки можно дома полечиться?
Нет, при такой частой рвоте необходимо наблюдение и лечение в условиях стационара.

5. Я уже на 25 неделе беременности, но меня до сих пор тошнит. Дважды лежала в больнице из-за токсикоза, но так и не вылечили. Что делать?
Вам необходимо дополнительно обследоваться у невропатолога и гастроэнтеролога. Если никакой органической патологии нет, то скорее всего симптомы возникают из-за неправильного питания.

6. У меня беременность 8 недель, заболела гриппом. Постоянная рвота, уже похудела на 5 кг. Что принимать?
Не нужно заниматься самолечением. Срочно обратититесь к гинекологу, в вашем случае показано стационарное лечение.

7. Гинеколог посоветовала мне есть отварное мясо, но меня постоянно тошнит. Как есть мясо, чтобы оно не вызывало тошноту?
Таких методов нет. Ешьте только те продукты, которые не вызывают тошноту, пока не прекратится токсикоз.

8. Чистка зубов каждый раз вызывает рвотный рефлекс. Что делать?
Попробуйте поменять зубную пасту. Если не поможет, тогда временно придется ограничиться полосканием зубов.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос

На ранних стадиях беременности, буквально через пару-тройку недель после зачатия многие женщины начинают испытывать недомогания, называемые токсикозом первой половины беременности. Иногда эти признаки появляются раньше, чем женщина узнает о задержке менструации. К таким признакам относятся – тошнота и рвота, чаще по утрам, слюнотечение, иногда очень выраженное (иначе – птиализм), изменение обоняния и вкуса, когда сильно хочется какого-нибудь продукта, или возникает непереносимость какого-то запаха, укачивает в транспорте.
Хотя ранний токсикоз наблюдается часто и является показателем начавшейся перестройки в организме женщины, ее «перенастройке» на беременность, считать это явление нормальным все-таки нельзя. Бывает несколько степеней раннего токсикоза беременных, при первых – рвота отмечается 1-2 раза в сутки, чаще по утрам, может быть только тошнота, слабость, нестабильность настроения, плаксивость, изменение вкуса и обоняния. Такие явления не сильно мешают обычному образу жизни беременной женщины и лечатся амбулаторно. Однако токсикоз первой половины беременности может достигать очень опасных состояний, при которых многократная рвота приводит к обезвоживанию и потере массы тела, иногда отмечается полная анорексия, депрессия, часто выматывающие тошнота, рвота, слюноотделение до литра и больше в сутки совершенно изводят женщину и доводят до желания прервать беременность.
Однако делать этого не стоит – лишь в самых тяжелых случаях врачи предложат это сами. В большинстве же проявлений раннего токсикоза проводится достаточно эффективное лечение.
Причину токсикоза первой половины беременности точно не знает никто, скорее всего, имеется комплекс причин, в который, кроме гормональной перестройки, входят и перестройка высшей нервной деятельности, касающаяся всех органов чувств, обострение заболеваний печени, желудка, которые, возможно, раньше протекали бессимптомно. Говорят об иммунологических изменениях – влиянии каких-то клеток плода, унаследованных от папы – как подтверждение этого очень эффективно введение в предплечье женщины клеток лимфоидной ткани мужа – своего рода «десенсибилизация», эффект от которой проявляется уде через сутки. Кроме того, в лечении используются витамины, особенно важен Б-6, седативные препараты, снижающие возбудимость центральной нервной системы, в случае сильной рвоты и обезвоживании беременной женщине показана госпитализация и инфузионная терапия – капельное введение жидкости, питательных веществ. Надо помнить, что выраженный ранний токсикоз – не просто тяжелое испытание для женщины, но и страдание для малыша, не получающего нужных питательных веществ и воды как раз в момент созревания его органов и систем.
При раннем токсикозе очень важно то, что называлось прежде «лечебно-охранительным режимом» – ведь образ жизни женщины сильно влияет на ее самочувствие именно на ранних сроках беременности, пока женщина ведет обычный, часто очень перегруженный и нервный образ жизни – много работает, мало спит, страдает от сильных стрессов, как связанных с беременностью – тревога за себя, страх предстоящих родов, и за ребенка, особенно в отсутствии будущего папы – где жить, на что и как…Все эти переживания никак не способствуют хорошему самочувствию и лишь утяжеляют ранний токсикоз беременных.
Частенько слышишь от беременных и уже родивших (и я сама в какой-то степени согласна), что отправлять «в декрет» надо не перед родами, а как раз на первых стадиях беременности, когда ребенок формирует все свои органы и системы, а мама перестраивается на «новую жизнь» – тут очень пригодились бы и лишние выходные, и полноценный отдых с длительными, спокойными прогулками. Но пока такого изменения не произошло – в силах каждой женщины организовать себе «отпуск на дому», заняться своим здоровьем во имя будущего своего ребенка.

Проявления, которые сопровождают первые три месяца беременности, представлены тошнотой, рвотой, слабостью, выраженным снижением давления и т. д. Токсикоз - состояние, возникающее именно в первую половину беременности.

Рассказы женщин о токсикозе во время беременности вызывают у некоторых людей сочувствие илиулыбку. Подшучивают чаще те, кто сам не испытал эти мучительные ощущения на себе. Действительно, токсикоз может серьезно осложнить жизнь будущей мамы и даже влиять на течение беременности. Поговорим об этом.

Токсикозы беременных - это осложнение беременности, проявляющееся наиболее часто в I триместре беременности и сопровождающееся диспепсическими расстройствами. Наиболее частое проявление - рвота беременных, которая обычно не приносит облегчения.

Достаточно часто тошноту и рвоту беременных относят к нормальным признакам беременности, но только если они не происходят более чем 2-3 раза в день и проходят к концу I триместра (12-14 недель).

Различают:

• легкую степень токсикоза;
• среднюю степень токсикоза;
• тяжелую степень токсикоза.

Токсикоз второй половины беременности

В отличие от токсикоза первых месяцев беременности, который, конечно, портит настроение множеству будущих матерей, но чаще всего не представляет опасности для организма женщины и ее малыша, токсикоз второй половины беременности - это выраженное осложнение, при котором может произойти нарушение нормальной работы жизненно важных органов.

Первым признаком, считается появление отеков. Как правило, в первую очередь возникают отеки кистей рук, стоп и лодыжек.

Тяжелыми проявлениями гестоза становятся состояния, называемые преэклампсия и эклампсия.

Небольшие головокружения во время беременности - достаточно частое явление. Они могут быть вызваны резкой сменой положения тела или снижением уровня сахара в крови.

Если ваша сердечно-сосудистая система в порядке и вы не страдаете диабетом, вам не о чем беспокоиться. Старайтесь садиться и вставать плавно.

Но если у вас повысилось артериальное давление и при этом появились головные боли, чувство тяжести в затылочной части головы, тошнота, перед глазами мелькают мушки, то это повод для вызова врача на дом!

Это осложнение второй половины беременности может вызвать гипоксию плода и привести к преждевременным родам.

Причины, вызывающие такое состояние, в настоящее время недостаточно ясны. Нередко его связывают с изменениями, происходящими в плаценте и приводящими к нарушению работы этого органа.

Целый ряд причин вызывает спазм мелких сосудов в организме будущей матери, вследствие чего нарушается проницаемость капилляров, а также нормальный выход белков и жидкости в ткани (вот откуда берется белок в моче).

Для своевременного выявления начала позднего гестоза в женской консультации производятся постоянные обследования беременных женщин.

Полностью вылечить гестоз в настоящее время невозможно. Однако своевременно начатое лечение помогает не допустить развития тяжелых форм этого заболевания. Поэтому не пренебрегайте регулярными посещениями наблюдающего вас врача.

Причины токсикоза у беременных

Теории, пытавшиеся объяснить этиологию токсикозов беременности интоксикацией организма каким-то ядом (или ядами), образующимся вследствие нарушения обмена веществ в связи с беременностью или поступающим из плодного яйца, не подтвердились. Несостоятельными оказались и теории, пытавшиеся объяснить происхождение заболевания поступлением в организм беременной продуктов неполного расщепления белков, нарушениями минерального обмена и ионного равновесия между тканями и соками организма беременной, сенсибилизацией организма беременной к «чужеродным белкам» (аллергия), нарушением гормонального равновесия и др. Ошибочность всех этих предположений связана с тем, что их авторы принимали следствие за причину заболевания, а наблюдения, на основании которых они строили свои предположения, проводили без учета тех сложных связей и взаимодействий, которые имеют место в организме беременной. Наряду с этим недооценивалась, а нередко и вовсе игнорировалась роль центральной нервной системы беременной, на что уже давно имелись указания в русской литературе. Так, в 1878 г. В. Фаворский высказал правильную мысль о сходстве клинической картины токсикоза беременности с неврозами. На значение центральной нервной системы в развитии токсикозов беременности указывали также Ю. Чудовский (1871), И. П. Лазаревич (1892), В. И. Здравомыслов (1930), В. В. Строганов (1940) и др.

Некоторая ясность в представлении о происхождении и развитии токсикозов беременности внесена лишь в самое последнее время, когда подошли к изучению этого вопроса с позиций павловской физиологии.

При нормальном состоянии коры головного мозга, проводящих путей и периферического органа (или системы органов) реакция организма женщины на наступившую и развивающуюся беременность является физиологической, приспособительной. Беременность в таких случаях имеет физиологическое течение. При нарушениях же функции хотя бы одного из трех названных компонентов (кора головного мозга, проводящие пути, периферический орган) реакции организма на беременность могут извратиться, стать патологическими-развивается токсикоз.

Причин, которые вызывают нарушение функции коры, проводящих путей или периферического органа, очень много.

К ним в числе прочих могут быть отнесены:

1. различные патологические процессы, истощающие клетки коры головного мозга - переутомление, нервно-психические потрясения, перенесенное тяжелое заболевание и др.;
2. патологические процессы, нарушающие систему проводящих путей,- нарушение гормонального равновесия вследствие расстройства функции хотя бы одного из внутрисекреторных органов, особенно гипофиза (по К. М. Быкову, к проводящим путям должен быть отнесен не только путь: кора - вегетативная нервная система - периферический орган, но и нейрогуморальный);
3. патологические процессы, поражающие периферический орган,- функциональная недостаточность рецепторного аппарата периферического органа вследствие, его недоразвития, поражения воспалительным процессом или других причин.

Количество этих и других процессов весьма велико, так как следует учесть не только те из них, которые впервые возникли во время настоящей беременности, но и те, которые у данной женщины имелись в прошлом. Все изменения, происходящие в организме беременной, находятся под влиянием регулирующих систем, в первую очередь центральной нервной системы. При нарушении функции последней, что наблюдается при перечисленных выше состояниях, извращаются механизмы корковисцеральной регуляции, а это может привести к развитию токсикоза беременности. Однако и последняя точка зрения требует дальнейшей разработки.

Таким образом, токсикоз беременности может рассматриваться как проявление особой, извращенной реакции организма на беременность. Эта реакция начинается вследствие развития плодного яйца и отдельных его элементов. Решающее значение, по-видимому, имеют ворсинки хориона. За это, например, говорят случаи развития токсикоза беременности при пузырном заносе и хорионэпителиоме.

При токсикозе беременности наблюдаются разнообразные нарушения функций и морфологические (структурные) изменения в различных органах и системах. Наряду с множественностью поражений органов и их систем при большинстве токсикозов удается обнаружить преимущественное, более заметное поражение какого-нибудь одного из них. Причины этого недостаточно изучены. Можно думать, что при токсикозе беременности раньше и больше всего поражаются те органы и системы, которые в силу различных причин оказываются функционально недостаточными.

Более выраженное поражение одних органов или систем по сравнению с другими по понятным причинам влечет за собой более отчетливое проявление тех симптомов токсикоза, которые исходят от пораженного органа. Это дало возможность выделить отдельные клинические формы заболевания. В зависимости от того, какой орган или система каких органов подвергается в каждом случае токсикоза преимущественному поражению, говорят о нефропатии, дерматопатии, гепатопатии, гематопатии, артропатии, остеопатии, психопатии и др., учитывая в то же время, что все они проявляются на фоне общего заболевания.

Устанавливая ту или иную форму токсикоза беременности, нельзя основываться на каких-нибудь отдельных симптомах, как бы отчетливо они ни были выражены, так как один и тот же симптом может быть следствием различных явлений. Так, например, рвота может быть симптомом чрезмерной (тяжелой) рвоты беременных, острой дистрофии печени, эклампсизма и др., в основе же ее происхождения могут лежать спазм привратника, антиперистальтические движения желудка и кишок, раздражение рвотного центра, вызванное отеком головного мозга, и другие причины; головная боль может зависеть и от спазма сосудов головного мозга, и от его отека; гипотония наблюдается при ранней форме токсикоза - тяжелой рвоте, но она является симптомом и позднего токсикоза - тяжелой эклампсии; желтуха наблюдается и при гепатопатии, и при острой дистрофии печени, и при тяжелой рвоте, и при эклампсии и т. п.

Точные причины возникновения токсикоза беременных пока не установлены. Наибольшую роль в их появлении принято отдавать нарушениям взаимодействия нервной системы и работе внутренних органов.

Причины возникновения токсикозов современной медициной до конца не выяснены. Так, предполагается влияние систем рефлекторного аппарата (повышенная активность нервной системы во время беременности), наряду с этим не исключается изменение гормонального фона женщины. Очень много ведется дискуссий о влиянии повышенной аллергической настроенности, измененной иммунной реактивности организма, а также о сбое в работе кортиковисцеральной нервной системы на фоне беременности (чрезмерная активация отдельных участков коры головного мозга). Не следует, однако, забывать и о таких симптомах раннего токсикоза, как расстройство функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, тяжесть в желудке), что также связано с нарушениями связи нервной и пищеварительной систем организма. В данной ситуации срабатывает тесная связь рефлекторного аппарата желудочно-кишечного тракта (рецепторы пищевода, желудка и кишечника) с вегетативными центрами соответствующей области коры головного мозга. Именно из-за нарушения восприятия коры головного мозга поступающие с рецепторов желудочно-кишечного тракта импульсы могут носить извращенный характер (к появлению токсикоза также могут быть причастны также нарушения, связанные с самим рецепторным аппаратом матки или проводящими путями, передающими импульсы). В свою очередь непосредственные нарушения зоны коры головного мозга, отвечающей за анализ импульсов от органов половой системы и пищеварительной системы (диэнцефальная область), вызывают одни из самых характерных для беременности симптомы: потерю аппетита, тошноту, чрезмерное слюнотечение, извращение вкуса (тягу к необычным продуктам, преимущественное потребление сладкого или, наоборот, соленого и т. д.), рвоту. Вместе с изменениями в нервной системе в организме беременной женщины претерпевает выраженную перестройку и эндокринная система. Это в свою очередь ведет к изменениям обменных процессов в организме. Следует заметить, что первая беременность, как правило, протекает с более выраженным токсикозом, что связано с новой для организма ситуацией, на которую приходится вырабатывать новые адаптивные механизмы. В свою очередь последующие беременности протекают в большинстве случаев легче в отношении симптомов токсикоза на ранних сроках беременности. Интенсивность проявления симптомов раннего токсикоза во многом зависит от того генетического материала, который привносится в организм женщины, т. е. если беременности от разных мужчин, то и токсикоз может быть выражен в разной степени интенсивности. Первая беременность может протекать с меньшими, а вторая беременность - с более выраженными симптомами раннего токсикоза, или наоборот.

Важен также такой момент, что токсикозы на ранних сроках беременности в большей степени выражены при многоплодной беременности и при патологически протекающих беременностях, например в случае пузырного заноса. При этом беременность с ранним токсикозом может протекать неодинаково: с симптоматикой рвоты беременных и слюнотечением или в виде дерматоза беременных - одна из самых часто встречающихся форм, более редкие формы - с судорожными сокращениями отдельных групп мышц, размягчением структуры костей, с симптомами острой желтой атрофии печени, с бронхиально-астматическим компонентом.

Симптомы и признаки токсикоза при беременности

При всем разнообразии симптомов и множественности форм все известные формы токсикоза беременности объединяются общностью черт, к которым относятся:

1. несомненная связь заболевания с наличием в организме беременной развивающихся элементов ворсинок хориона;
2. изменение артериального давления (гипотония, гипертензия);
3. понижение всех выделительных функций;
4. неустойчивость температуры тела (от повышения на десятые доли градуса до выраженного лихорадочного состояния);
5. редкое повторение токсикоза при последующих беременностях, по-видимому, в силу выработки регуляторно-компенсаторных приспособлений (по сравнению с другими формами токсикоза чаще наблюдается повторение чрезмерной рвоты, что может иметь условнорефлекторное происхождение).

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения паренхиматозных органов, обнаруживаемые при тяжелых формах токсикозов беременности, носят выраженный дегенеративный характер. При всех формах токсикоза они имеют чрезвычайно много общего.
Наиболее характерными изменениями при тяжелых токсикозах беременности являются: некроз клеток паренхиматозных органов, в особенности печени и почек, с островным расположением участков некротической ткани; обилие тромбов в сосудах пораженных органов, особенно в печеночных венах; множественность очагов кровоизлияний в интерстициальную ткань печени, почек, сердца, головного мозга и других органов с поражением стенок питающих их сосудов; отек головного мозга и кровоизлияния в него (от точечных до обширных).

При начальных формах заболевания они слабо выражены и сравнительно легко поддаются лечению. Благодаря этому становится возможным не только сохранить беременность, но и восстановить функции пораженных органов. В далеко же зашедших случаях патологический процесс может оказаться необратимым и быть причиной стойкого нарушения функций органов.

Наиболее часто встречающееся проявление токсикоза беременных на ранних сроках - рвота, которая встречается в 50-60% случаев. Следует отметить, что рвоте предшествуют приступы тошноты, которые наиболее выражены по утрам, а также после поездок в транспорте или на определенные запахи. Подобные навязчивые приступы тошноты и приводят к возникновению рвоты. Отмечается, что, как правило, рвота бывает не каждый день и не сказывается на общем самочувствии беременной. Поэтому к токсикозу относят не периодически возникающие приступы рвоты, а лишь чрезмерную выраженность тошноты и частые приступы рвоты. Беспокоящие каждодневные и частые приступы рвоты приводят к физическому и психоэмоциональному истощению женщины и поэтому требуют корректирующего лечения. Токсикоз у беременных - это рвота, возникающая не только утром, а повторяющаяся по нескольку раз в день и даже после приема пищи. В связи с возможной степенью выраженности рвоты принято выделять 3 степени тяжести токсикоза раннего срока беременности.

Легкая степень - самая легкая рвота. Имеющиеся при этом изменения в организме беременной заключаются в незначительных переменах нервной системы (таких как усталость, повышенная раздражительность, нервозность, сменяющаяся апатией). На этом фоне отмечены понижение активности нервных процессов в коре большого мозга, а более выражено повышение возбудимости подкорковых центров, нарушения работы вегетативной нервной системы (отвечает за непроизвольные виды деятельности организма - потоотделение, слюноотделение, рефлекторную реакцию глаз, обоняние), значительных нарушений обмена и функций других органов и систем не происходит. В результате симптоматика легкого течения токсикоза подразумевает наличие рвоты 2- 4 раза в день, преимущественно после приема пищи. На фоне этого сильных опасений не должно быть, так как часть поступающей в организм пищи все же усваивается и активного похудения не возникает. Обычно страдает общее состояние, температура тела остается нормальной, несколько повышается сердцебиение (до 90 уд./мин), артериальное давление остается нормальным. Нередко беспокоят частая смена настроения, повышенная сонливость, упадок сил, плохая работоспособность. Количество выделяемой мочи остается прежним, хотя несколько учащается. В подавляющем большинстве случаев приступы рвоты продолжаются в среднем 2-3 первых месяца беременности, достаточно легко поддаются лечению, а во многих случаях самопроизвольно проходят.

Уменьшить слюнотечение помогает соблюдение покоя, для чего прибегают к средствам, регулирующим работу нервной системы, как то: валериана, пустырник, новопассит, психотерапия, гипноз. Выраженное обезвоживание требует проведения инфузионной терапии: раствор Рингера-Локка, 5%-ный раствор глюкозы с инсулином. С целью предотвращения повреждения кожи применяется смазывание кожи лица цинковой пастой или вазелином. Ранние токсикозы беременных могут проявлять себя и в виде редких форм. К ним относятся следующие проявления.

1. Дерматозы беременных.
2. Тетания беременных - токсикоз проявляется судорогами мышц верхних конечностей, реже - нижних конечностей, мышц лица. Основной причиной возникновения подобного течения токсикоза является нарушение или полное прекращение функции паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена. Тяжелое течение токсикоза с неоднократными обострениями является причиной для операции по прерыванию беременности. Лечение более легких форм заключается в применении кальция, дигидротахистерола и витамина D.
3. Остеомаляция беременных - заболевание костной ткани, размягчение костей. Это форма токсикоза, при которой от дальнейшего вынашивания беременности женщин предостерегают. В случае же наступления беременности все описанные выше процессы усугубляются, что чревато тяжелыми осложнениями. Важно заметить, что течение остеомаляции в большинстве случаев стертое. Основные симптомы, беспокоящие женщину, - это боли в ногах, костях таза, мышцах. Наряду с этим имеются слабость, повышенная утомляемость, ощущения покалывания и онемения в различных частях тела, в результате чего происходит изменение походки, что связано с повышением сухожильных рефлексов и болезненностью лобкового сочленения. В диагностике такого рода течения токсикоза помогают рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Благодаря данным методам обнаруживается расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях нет структурных изменений. Лечение осуществляется приемом витамина Д рыбьего жира, прогестерона и ультрафиолетового облучения организма.
4. Острая желтая атрофия печени также может стать проявлением токсикоза первой половины беременности, при этом встречается крайне редко и может стать исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. Такого рода нарушения в организме являются следствием белкового и жирового перерождения печеночных клеток. При таком проявлении токсикоза происходит уменьшение размеров печени, появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Вместе с этим могут наблюдаться тяжелые нервные расстройства: депрессия, нарушения сознания, бред. Позже общее состояние ухудшается и наступает кома, после - гибель беременной. Длительность течения процесса в этом случае занимает в среднем 2-3 недели. При возникновении первых симптомов подобного течения токсикоза целесообразно прервать беременность. Но иногда даже такие меры могут не дать положительного результата при адекватном лечении.
5. Бронхиальная астма беременных также представляется крайне редкой формой раннего токсикоза. Предполагаемая причина возникновения такого течения токсикоза - повышенная активность паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена. В качестве лечения токсикоза такой формы применяются препараты кальция, витамин Д седативные препараты. В случае подозрения на бронхиальную астму, возникшую еще до беременности, следует обследоваться и лечиться еще до предполагаемой беременности. Обострение бронхиальной астмы в период беременности указывает на необходимость длительного сохранения беременности, предотвращения преждевременных родов и проведения индивидуальной терапии.

С наступлением беременности организм женщины претерпевает сложную и многообразную перестройку. Нарушившееся с началом беременности равновесие между органами и системами организма быстро восстанавливается, и они приходят в состояние, которое наилучшим образом отвечает интересам организма как беременной, так и развивающегося плода.

Токсикоз - синдром, при котором у беременной женщины начинаются отеки, повышается артфиальное давление, количество белка в моче. Женщины с болезнями почек и предшествующим повышенным давлением больше других подвержены этому осложнению. Диабет также повышает риск. Токсикоз является основной причиной преждевременных родов и осложнений беременности. Если не принимать мер, он может привести к припадкам - состоянию, которое называется эклампсией. Никто точно не знает, что вызывает эклампсию, хотя существует множество теорий. В одном исследовании электроды были помещены на нервы, прилегающие к кровеносным сосудам, женщинам четырех разных типов: беременным женщинам с высоким артериальным палением, небеременным женщинам с высоким артериальным давлением, беременным женщинам с нормальным артериальным давлением и небеременным женщинам с нормальным артериальным давлением. У женщин с преэклампсией обнаружили высокую активность симпатических нервов, что привело к сужению у них кровеносных сосудов и последующему повышению артериального давления.

Хорошо известно, что симпатическая нервная система участвует в ответе на агрессию и связанных с ней стрессами. Одна из исследовательниц, участвовавших в исследовании, предположила, что причина подъема давления у женщин в преэклампсии состоит в том, что у них был «дефект в центральной системе, работающей с конфликтами», что может повысить уровни некоторых гормонов и способствовать подъему давления крови.

Другие исследования беременных женщин с токсикозом показали, что эти женщины чувствуют себя менее привлекательными, менее любимыми, более беспомощными, чем женщины, не страдающие токсикозом. Может быть, они излишне чувствительны к мнению других, стараются ориентироваться на то, чего от них ждут другие. Для таких женщин беременность становится еще одним кризисом и добавляет стрессы в их и гак переполненную стрессами жизнь. Хотя они воспринимают беременность как кризис, но не готовы справляться с эмоциями, которые связаны с ней. Зато их тело реагирует, повышая кровяное давление. У них часто бывают конфликты с работодателями: давление крови поднимается при попытках обсудить отпуск по беременности. Они стараются все приготовить для родов заранее. По сравнению с женщинами, не страдающими эклампсией, чувства этих женщин выражаются физически путем автоматической - бессознательной - реакции нервной системы: у них краснеют шея и лицо, они говорят быстро, у них подскакивает давление, кружится голова, возникает ускоренное сердцебиение. В одном исследовании показано, что у женщин, которые быстро набирают вес, слишком рано разрывается мембрана (одна из ведущих причин преждевременных родов); женщины, у которых наблюдается токсикоз, страдают повышенной тревожностью, социальной изоляцией, ипохондрией. Если женщина не хочет, чтобы ее ребенок попал в палату интенсивной терапии, она постепенно начнет рассматривать свое тело как самое лучшее место для интенсивной помощи ее ребенку, и, помимо прочего, самое дешевое.

Классификация токсикоза при беременности

Токсикозы беременности по сроку их возникновения принято подразделять на две группы: для первой характерно преимущественное расстройство пищевых рефлексов (тошнота, слюнотечение, рвота) и реже - расстройство функции сосудистой системы (гипо- или гипертония), для второй - преимущественное расстройство функции сосудистой системы: гипо- или гипертония, повышенная проницаемость стенок сосудов и их ломкость и др.

По принятой большинством акушеров классификации различают:

1. ранние токсикозы - рвота беременных, тяжелая рвота, птиализм, дерматозы и др.; они обнаруживаются в первые 1-4 месяца беременности;
2. поздние токсикозы - водянка беременных, нефропатия, эклампсизм, эклампсия; они наблюдаются обычно в последние 2-3 месяца беременности.

Особо должны быть выделены редкие формы токсикозов, к которым относится гепатопатия (токсическая желтуха), острая дистрофия печени, тетания беременных, хорея беременных, остеомаляция, артропатия и др.

Ранние токсикозы обычно характеризуются обезвоживанием организма, поздние, наоборот, чрезмерным накоплением жидкости.

Лечение токсикоза при беременности

Неосложненное течение токсикоза можно лечить дома. Если токсикоз достигает средней или тяжелой степени - женщине показана госпитализация.

Приемы пищи должны быть дробными - беременная женщина должна кушать часто и маленькими порциями.

Эффективно применение психотерапии, гомеопатии, иглоукалывания. Желательно на таких маленьких сроках обходиться без серьезных медикаментов.

Диету для каждой конкретной женщины может назначить только ее доктор, ведь несмотря на отсутствие медикаментов, и диета, и прием разных отваров, и прием гомеопатии являются лечением.

Уход за больными токсикозами беременности

Наряду с перечисленными выше специальными лечебными мерами для получения достаточно эффективных результатов проводится и надлежащий уход за больными.

Надо своевременно поместить больную токсикозом в родильный дом, в палату патологии беременности. Здесь необходимо строго соблюдать все правила лечебно-охранительного режима, направленного на нормализацию регуляторных функций организма. Достигается это правильным чередованием сна и бодрствования, регулярным приемом пищи, устранением всяких раздражителей, в частности яркого света и шума в палате, воздействием на психику больной словом врача (психотерапия) и доброжелательным, ласковым обращением всего персонала, удлиненным сном и другими способами.

В палате, в которой лежат больные токсикозами беременности, всегда должен быть чистый воздух. Для этого палату следует проветривать часто и подолгу. Больные хорошо спят в затемненной, хорошо проветриваемой прохладной палате. Поэтому в палатах, где лежат больные токсикозами беременности (кроме больных эклампсией), форточка может оставаться все время приоткрытой даже в зимнее время, но при непременном условии надежного закутывания больных в теплые одеяла и постоянного наблюдения за ними со стороны обслуживающего персонала.

Больным поздними токсикозами беременности, за исключением больных эклампсией и находящихся в преэклампсическом состоянии, необходим специальный уход за кожей, как за одним из основных выделительных органов. Ежедневный теплый душ с растиранием кожи усиливает дыхательную и выделительную функции кожи и играет существенную роль в комплексе терапевтических мероприятий.

Пища (молочно-растительная) должна даваться в строго определенные часы. Она должна быть богата сахаром и витаминами (особенно С и В!) и по возможности не содержать поваренной соли (бессолевая молочно-растительная диета). Прием жидкости в любом виде следует.ограничить до минимума, особенно при выраженных отеках. При водянке и нефропатии беременных 1-2 раза в неделю назначают разгрузочные дни, т. е. вся пища (и питье) ограничивается 1 кг фруктов (яблоки, виноград, мандарины или апельсины) или 0,5 кг подслащенного свежего творога.

При эклампсии и преэклампсии назначается голодная диета; при удовлетворительном же состоянии больной разрешается 1-2 стакана теплого сладкого чая с молоком.

Ежедневное опорожнение кишечника, самостоятельное или с помощью клизмы, а время от времени назначение сернокислой магнезии в качестве слабительного необходимы во всех случаях тяжелого токсикоза, за исключением больных эклампсией, находящихся в бессознательном состоянии.

В течение всего пребывания в стационаре больные токсикозом беременности ежедневно тщательно обследуются врачом (опрос, обследование функции и состояния органов и систем, анализы, взвешивание, определение диуреза и др.), причем в случае необходимости привлекают специалистов: терапевта, окулиста, невропатолога и др.

Профилактика токсикозов беременности

Профилактика заключается прежде всего в соблюдении всех правил - гигиенических, диететических и др., предусмотренных для беременных. Особое внимание должно быть обращено на беременную в первые и последние 3 месяца беременности, когда чаще всего появляются признаки токсикозов беременности, в первом случае - ранних, во втором - поздних.

Нельзя ограничиваться лишь узко специальным (акушерским) наблюдением; необходимо ознакомиться с состоянием всего организма, пользуясь в соответствующих случаях консультациями специалистов. Выявленные заболевания должны устраняться тщательным уходом и лечением.

В случае обнаружения начальных признаков токсикоза беременную берут под особое наблюдение, и если поликлиническое лечение не приводит в короткое время к излечению, ее направляют в палату патологии беременности, где проводится надлежащее стационарное лечение до полного восстановления здоровья. Показаниями к направлению беременных в стационар являются: наличие в моче белка (свыше 1%). максимальное артериальное давление свыше 135 мм ртутного столба, нарастающие отеки, ежедневное прибавление веса в конце беременности свыше 75 г. Последнее обстоятельство (патологическое нарастание веса) является весьма патогномоничным симптомом надвигающегося серьезного осложнения беременности; оно не должно ускользнуть от внимания врача, наблюдающего за беременной.

Правильное лечение ранних стадий заболевания является профилактикой дальнейшего прогрессирования токсикоза, представляющего в тяжелых случаях большую угрозу здоровью и даже жизни беременной и плода.