Предвестники родов. Первые предвестники родов. Тазовое предлежание

Предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода, называют тазовым.
КОД ПО МКБ-10
O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения тазовых предлежаний варьирует в пределах 2,7–5,4%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают чистое ягодичное предлежание (рис. 52-10), смешанное ягодичное предлежание (рис. 52-11), а такженожные предлежания (полное и неполное). В редких случаях возникает разновидность ножного предлежания -коленное предлежание.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63,2–68%), реже - смешанное ягодичное (20,6–23,4%) иножное (11,4–13,4%). Нередко в родах происходит переход одного типа тазового предлежания в другой. Полное инеполное тазовое может перейти в полное ножное в трети случаев, что ухудшает прогноз и служит показанием дляКС.

Рис. 52-10. Неполное (чистое) ягодичное предлежание.

Рис. 52-11. Смешанное (ягодично-ножное, полное) ягодичное предлежание: предлежат ягодицы и обе ножки.

Чистое ягодичное предлежание чаще отмечают у первородящих, смешанное ягодичное и ножное - уповторнородящих женщин. Тазовое предлежание у повторнородящих возникает примерно в 2 раза чаще, чем упервородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновению тазовых предлежаний способствуют следующие факторы:
·Органические причины:
- сужение таза, аномальная форма таза;
- пороки развития матки;
- чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии;
- миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки;
- предлежание плаценты;
- пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).
·Функциональные причины - дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонусамиометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается отвхода в таз и плод переворачивается.

Наиболее частые причины тазового предлежания - недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое числородов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Заслуживает внимания теория «привычного тазового предлежания»,частота которого, по данным ряда авторов, составляет 10–22%.

Значительную частоту тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью величиныплода и ёмкостью полости матки. По мере увеличения массы тела плода частота тазовых предлежаний снижается.

Предполагают, что предлежание зависит также от зрелости вестибулярного аппарата плода.

У многорожавших женщин часто возникает дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатурыматки, обусловленная нейротрофическими и структурно-анатомическими изменениями в матке.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тазовые предлежания выявляют при наружном и влагалищном исследовании по следующим признакам.
·Высокое стояние дна матки, связанное с расположением тазового конца плода над входом в таз.
·При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование)расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - надвходом в таз.
·Сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.
·Данные влагалищного исследования во время родов:
--- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец,половые органы плода;
--- при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
--- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняютпозицию и вид;
--- при ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку, следует помнить отличительныепризнаки конечностей плода:
– у ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен, его нельзя прижать к подошвев отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони;
– с ручкой можно «поздороваться»;
– колено отличают от локтя по подвижному надколеннику;
– стопа переходит в голень под прямым углом.
---по расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямкаобращена влево, при второй - вправо.
·При УЗИ легко выявляют тазовое предлежание.

Характер предлежания плода окончательно формируется к 34–36-й неделе беременности. Тазовое предлежание,диагностируемое до 28-й недели беременности, не требует лечения, достаточно динамического наблюдения. Поворотна голову происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30%первобеременных женщин. Диагноз тазового предлежания следует установить до 32–34-й недели на основанииданных наружного и внутреннего акушерского исследования.

ДИАГНОСТИКА

Из дополнительных методов исследования можно использовать ЭКГ плода, УЗИ. При ЭКГ желудочковой комплексQRS плода обращён книзу (а не кверху, как при головном предлежании). Данные ЭКГ и кардиомониторированияпозволяют также судить о состоянии плода и диагностировать патологию пуповины (обвитие, прижатие и др.).

Наиболее информативно проведение УЗИ, позволяющее определить не только предлежание и размеры плода, но ивыраженные аномалии развития (анэнцефалия, гидроцефалия), локализацию плаценты. Очень важно установить видтазового предлежания, проследить расположение нижних конечностей при ягодичном предлежании, определить,согнута головка или разогнута, каково расположение пуповины.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период родов. Смешанное ягодичноножное предлежание плода. Первичная слабость родовой деятельности.
·Второй период родов. Чистое ягодичное предлежание плода.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При тазовом предлежании плода в 2–2,5 раза чаще, чем при головном, обнаруживают ВПР плода, происходятпреждевременные роды. Значительное количество родов (35–40%) в тазовом предлежании наступают при срокебеременности менее 34 нед.

Роды при тазовом предлежании плода существенно разнятся с таковыми при головном предлежании. Основное отличие - высокая ПС, превышающая смертность детей при родах в головном предлежании в 4–5 раз. При родоразрешении через естественные родовые пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода ПС повышена в 9 раз.

В первом периоде родов в 2–2,5 раза чаще, чем при головном предлежании, возникает преждевременное излитие ОВ, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипоксия плода. Во время родов в тазовом предлежании высока опасность выпадения пуповины, встречающегося в 3,5% случаев.

Врач, ведущий роды, должен помнить, что при тазовых предлежаниях плода возможны осложнения с неблагополучными последствиями как для плода (интранатальная гипоксия, черепномозговая травма с кровоизлиянием в мозг), так и для матери (затяжные роды, травмы родовых путей, послеродовые септические заболевания).

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии маточного зева, что объясняется меньшими размерами тазового конца плода (особенно при ножных предлежаниях) по сравнению с головкой. При прохождении плечевого пояса плода и головки через родовой канал при неполном раскрытии могут возникнуть разрывы или спастическое сокращение шейки матки, задерживающее рождение головки. Нередко происходит запрокидывание ручек, требующее определённых врачебных манипуляций (выведение запрокинутых ручек).

При прохождении головки по родовому каналу наиболее ответственный момент - прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки высок риск асфиксии и смерти плода.

В настоящее время убедительно показано, что ПС при тазовом предлежании существенно возрастает при родах крупным или маловесным плодом.

Развитие слабости родовой деятельности при тазовом предлежании - неблагоприятный для плода прогностический признак. Использование для стимуляции родовой деятельности окситоцина или ПГ опасно, так как может спровоцировать развитие дополнительных осложнений (нарушение маточноплацентарного кровообращения).

Наиболее опасное осложнение при извлечении плода - чрезмерное разгибание головки, вследствие чего возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намёта. Вмешательства при тазовом предлежании (экстракция, классическое ручное пособие, пособия при чистом ягодичном предлежании) у некоторых рожениц невозможно выполнить без травмы шейного отдела позвоночника плода, что резко снижает ценность использования указанных пособий.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Первый момент - внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую и происходит таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц стоит в прямом размере таза, передняя ягодица подходит под лонную дугу, а задняя установлена над копчиком. При этом туловище плода совершает незначительное боковое сгибание выпуклостью вниз в соответствии с изгибом оси таза.

Второй момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно выходит передняя ягодица (рис. 52-12). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот из косых размеров входа в таз, через который прошли и ягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Рис.52-12. Ягодичное предлежание, прорезывание ягодиц.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом переднее плечико плода подходит под лонную дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвёртый момент - боковое сгибание шейногрудной части позвоночника. В этот момент происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент - внутренний поворот головки. Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Шестой момент - сгибание головки и её прорезывание: над промежностью последовательно выкатываются подбородок, рот, нос, лоб и темя плода.

Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном предлежании. Реже происходит прорезывание головки подзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению и разрыву промежности.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях расположена на ягодицах (при первой позиции - на левой ягодице, при второй - на правой), при ножных - на ножках, которые от этого становятся отёчными и сине-багровыми. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что выглядит как отёк мошонки или половых губ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В женской консультации:

·После подтверждения тазового предлежания на сроке 32–37 нед беременности назначают комплекс гимнастическихупражнений для исправления тазового предлежания на головное по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е. или поДиканю И.Ф.
·Попытка наружного профилактического поворота плода на головку на сроке 37–38 нед под контролем УЗИ и сиспользованием b-адреномиметиков.
·Госпитализация на сроке 38–39 нед беременности.
В стационаре:
·Производят дообследование беременной:
- изучение акушерского анамнеза и экстрагенитальной патологии;
- УЗИ - предлежание, биометрия, степень разгибания головки;
- рентгенопельвиметрия (компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия) попоказаниям;
- амниоскопия по показаниям;
- оценка состояния плода (нестрессовый тест и др.);
- оценка готовности организма женщины к родам.

·Определяют прогноз родов и выбор акушерской тактики. В ходе обследования всех беременных разделяют на3 группы по степени риска предстоящих родов для плода (Радзинский В.Е., 2006 г.):
- К группе I относят беременных высокой степени риска (предполагаемая масса плода более 3600 г, сужение таза,гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность,первородящие старше 30 лет и др.). Этим беременным, как правило, выполняют операцию КС в плановом порядке.
- В группу II входят беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должныпроходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности исердцебиения плода. При возникновении осложнений производят операцию КС.
- К группе III относят беременных малой степени риска. Роды у них проводят с обычным наблюдением, хотяприменение мониторного контроля также оправданно.

Максимальное количество полученных по шкале баллов - 26. При сумме баллов 16 и более возможны бережныероды через естественные родовые пути. КС показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивают в0 баллов, головка чрезмерно разогнута, масса плода более 4000 г, выражена хроническая гипоксия плода, шейкаматки незрелая.

Данную шкалу (с меньшей прогностической ценностью) можно использовать при отсутствии возможности проведениярентгенопельвиметрии. В этом случае необходимо проводить клиническую оценку таза. Максимум баллов - 14. Присумме баллов 9 и более возможны роды через естественные родовые пути.

Показания к выполнению планового КС у первородящих являются:
·возраст старше 30 лет;
·экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
·выраженное нарушение жирового обмена;
·беременность после ЭКО;
·перенашивание беременности;
·пороки развития внутренних половых органов;
·сужение размеров таза;
·рубец на матке;
·предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.

Частота КС при тазовом предлежании достигает 80% и более.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Тактика ведения самопроизвольных родов:
·I период родов:
- мониторный контроль состояния плода, сократительной деятельности матки;
- ведение партограммы;
- своевременное обезболивание и введение спазмолитических препаратов;
- своевременная диагностика осложнений, их коррекция и определение дальнейшей тактики.
·II период родов:
- мониторный контроль;
- вутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
- внутривенное введение спазмолитиков;
- рассечение промежности;
- ручное пособие в зависимости от типа тазового предлежания.

После прорезывания ягодиц приступают к оказанию ручного акушерского пособия по Цовьянову. Метод применяютпри родах в чистом ягодичном предлежании. В основе пособия по Цовьянову лежит сохранение нормальногочленорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьёзных осложнений, как запрокидывание ручек и
разгибание головки. Нормальное членорасположение достигают тем, что ножки при рождении плода прижимают ктуловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудискрещённые ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объём туловищавместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объём головки, последняя рождается без затруднений.

При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животубёдра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук удобноспособствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по осиродового канала (рис. 52-13, а).

По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожноприжимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы перемещая по спинке. Следуетстремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 52-13, б).

Рис. 52-13. Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.
а - захватывание туловища плода; б - по мере рождения туловище пропускают между руками.

Следующая после прорезывания ягодиц потуга обычно приводит к быстрому рождению плода до пупочного кольца, азатем и до нижних углов лопаток. В это время поперечник плода переходит в один из косых размеров, а к моментурождения плечевого пояса - в прямой размер выхода. Ягодицы плода необходимо направлять в этот моментнесколько на себя, чтобы облегчить рождение передней ручки. В момент рождения задней ручки плод приподнимают.

Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода, из половой щели прорезывается подбородок. Дляпоследующего рождения головки по методу Цовьянова туловище плода приподнимают вверх и постепенноукладывают на живот роженицы.

Рождение головки по Брахту напоминает метод Цовьянова. Дополнительно ассистент производит умеренноедавление на головку плода, чтобы исключить её разгибание.

При затруднённом рождении головка плода может быть выведена по методу Морисо–Левре (рис. 52-14).

Рис. 52-14. Рождение головки по методу Морисо-Левре.

При смешанном ягодичном предлежании ручное пособие оказывают с момента появления из половой щели нижнихуглов лопаток. Далее выполняют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевогопояса и освобождение последующей головки плода).

При ножных предлежаниях ножки не расширяют родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно прошлиплечевой пояс и головка плода, поэтому высок риск возникновения таких осложнений, как запрокидывание ручек,разгибание головки и ущемление плода в маточном зеве. Единственный способ предотвращения этих осложнений -достижение полного открытия шейки матки к моменту изгнания плечевого пояса и головки. Для этого необходимозадержать рождение ножек до полного открытия шейки матки. С этой целью применяют метод, предложенныйЦовьяновым.

Пособие выполняют следующим способом: стерильной салфеткой покрывают наружные половые органы роженицы иладонной поверхностью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Врезультате плод во влагалище «садится на корточки» и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичноепредлежание. Происходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги(рис. 52-15).

Рис. 52-15. Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях.

После полного раскрытия маточного зева прекращают оказание ручного пособия, роды ведут как при чистомягодичном предлежании.

Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (освобождение плечевого пояса и последующей головки)оказывают после рождения туловища до нижних углов лопаток при нарушении физиологического членорасположенияплода. Операцию экстракции плода за тазовый конец при наличии условий целесообразно заменить абдоминальнымродоразрешением из-за высокого риска травмы матери и плода.

Многие будущие мамы считают, что, если плод находится в тазовом предлежании, операция кесарева сечения неизбежна. Так ли это на самом деле и возможны ли в подобной ситуации "естественные" роды? При нормальном расположении плода в матке его головка находится внизу, над лоном, и при родах первая проходит по родовым путям матери. Но так бывает не всегда. У 3-4% всех женщин плод находится в так называемом тазовом предлежании. При тазовом предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы плода (ягодичное предлежание), ножки (ножное предлежание) или ягодицы вместе с ножками (смешанное тазовое предлежание). Ножные предлежания образуются во время родов. Ягодичные предлежания составляют 30-33% всех тазовых предлежании. Очень редко (в 0,3% случаев) встречается коленное предлежание - разновидность ножного, при котором к тазу матери обращены согнутые колени плода.

Роды при тазовом предлежании могут протекать совершенно нормально, однако часто возникают ситуации, неблагоприятные для матери и ребенка. Они могут быть связаны с более длительным раскрытием шейки матки, повышенным риском кислородного голодания плода в родах, трудностями при извлечении ребенка.

Почему формируется тазовое предлежание?

Тазовое предлежание может возникнуть по следующим причинам:
повышенная подвижность плода при многоводии, недоношенной беременности (количество вод в этом случае больше, чем при доношенной беременности), многоплодной беременности;
узкий таз, предлежание плаценты (ее расположение на пути продвижения плода по родовым путям), аномалии развития плода (слишком большие размеры головки плода);
маловодие, аномалии развития матки (при этом ограничивается подвижность плода в матке);
пониженный тонус матки (в этом случае снижается способность матки корригировать положение плода в ответ на раздражение ее стенок). При пониженном тонусе матка не реагирует на раздражения - то есть соприкосновение со стенкой матки частей плода не ведет к тому, что матка как бы "фиксирует" правильное расположение ребенка.

Диагностика

При наружном акушерском исследовании во время осмотра беременной над входом в таз прощупывается крупная, неправильной формы и мягковатой консистенции предлежащая часть. Отмечается также высокое стояние дна (самой верхней части) матки по сравнению с таким же сроком беременности при головном предлежании (в 32 недели беременности дно матки расположено при головном предлежании посередине между пупком и мечевидным отростком). Это связано с положением тазового конца плода над входом в таз матери до конца беременности и начала родов. В дне матки, напротив, определяется плотная, округлая головка плода. При тазовом предлежании сердцебиение плода хорошо прослушивается выше пупка беременной.

Уточнить диагноз можно при влагалищном исследовании. При этом прощупываются мягковатые ткани предлежащих ягодиц и ножек плода. Так как всем беременным неоднократно делается ультразвуковое исследование, диагностика не вызывает затруднений.

Как протекает беременность?

Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном.

Начиная с 32-й недели беременности для исправления тазового предлежания рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут; упражнение повторяют 3 - 4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (в их числе - маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений - в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости матки. Если к 37 -38-й неделе (т.е. за 2 - 3 недели до предполагаемого срока родов) "упрямый" малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где и решается вопрос о способе родоразрешения. Это необходимо всем женщинам с тазовым предлежанием плода для выработки плана ведения родов (консервативно или оперативно), выявления сопутствующей патологии, которая также влияет на выбор срока и метода родоразрешения.

Ведение родов

При выборе метода родоразрешения врачи в родильном доме оценивают следующие моменты:
Возраст женщины (первые роды после 30 лет относят к отягчающим моментам).
Особенности прошлых беременностей и родов. Важный момент - наличие в прошлом самостоятельных родов, если они имели место, то роды чаще проводят через естественные родовые пути.
Особенности течения данной беременности: есть ли отеки, повышенное артериальное давление, нарушение работы почек.
Предполагаемый вес плода (вес более 3500 г склоняет врачей к принятию решения в пользу кесарева сечения).
Состояние плода (признаки хронической нехватки кислорода, что может усугубиться на фоне осложнений во время родов).
Размеры таза матери в соотнесении с размерами плода. Возможно использование рентгенопельвиометрии (оценки размеров костного таза с помощью рентгеновского излучения).
Состояние шейки матки, ее готовность к родам (зрелая шейка матки мягкая, укорочена до 1,5 - 2 см, расположена в центре малого таза, пропускает кончик пальца).
Вид тазового предлежания. Наиболее неблагоприятным считается ножное предлежание (в этом случае часто происходят осложнения в виде выпадения ножки плода, петли пуповины).
Положение головки плода (если УЗИ показало, что головка запрокинута назад, также рекомендуют оперативное родоразрешение; такое положение головки может привести к травмам головного мозга, шейного отдела позвоночника).

При наличии осложнений во время беременности, узком тазе, массе плода более 3500 г, возрасте первородящей женщины более 30 лет также проводится операция кесарева сечения.

Чем помогут врачи?

Если состояние матери и плода хорошее, шейка зрелая, а предполагаемый вес плода небольшой, роды ведут под тщательным контролем через естественные родовые пути.

В первом периоде родов (схватки и раскрытие шейки матки) женщине необходимо соблюдать постельный режим для избежания осложнений (преждевременное излитие вод, выпадение ножки плода или петель пуповины).

Во втором периоде родов оказывается специальное, так называемое акушерское пособие (ряд последовательных ручных приемов для облегчения рождения ребенка). Главный принцип - сохранить членорасположение плода (ножки вытянуты вдоль туловища и прижаты к груди ручками плода). Вначале ребеночек рождается до пупка, потом до нижнего края угла лопаток, потом выходят ручки и плечевой пояс, а затем - головка.

Как только ребенок рождается до пупка, его головка прижимает пуповину; при этом развивается гипоксия - недостаток кислорода. При оказании акушерской помощи важными моментами являются: предупреждение преждевременного выпадения ножек раньше рождения плечевого пояса, помощь при необходимости в выведении ручек и головки плода. Это необходимо для предупреждения асфиксии (острого кислородного голодания плода). До полного рождения ребенка должно пройти не более 5-10 минут, иначе последствия кислородного голодания могут быть очень неблагоприятны. Также производится разрез промежности, чтобы ускорить рождение головки и сделать его менее травматичным. Разрез производят продольно по направлению к анальному отверстию (перинеотомия) и - чаще - под углом (эпизиотомия). Уже во время схваток роженице всегда ставят капельницу с физиологическим раствором, чтобы в момент потуг была возможность быстро ввести лекарство для усиления сократительной способности матки.

Состояние детей, рожденных в тазовом предлежании при самостоятельных родах, требует повышенного внимания. Часто признаки гипоксии, перенесенной в родах, неблагоприятно сказываются на нервной системе ребенка. Поэтому всем детям, рожденным в тазовом предлежании, требуется консультация невропатолога. У таких детей часто обнаруживается дисплазия (недоразвитие) тазобедренного сустава. Это состояние требует своевременного лечения и диагностики с первых же дней после родов. На родах обязательно присутствует неонатолог (детский врач) для оказания при необходимости реанимационных мероприятий. При соблюдении мер предосторожности дети, рожденные таким образом, не отличаются от своих сверстников.

Оксана Шишканова, врач акушер-гинеколог

На ранних сроках беременности ребенок еще такой крошечный, что свободно передвигается в полости матки и постоянно меняет свое положение. Однако с течением времени малыш растет, и для перемещений ему остается все меньше места. Так что примерно к 28–30-й неделе беременности он занимает определенное положение – как правило, продольное головкой вниз. Такое расположение малыша называется головным предлежанием, и в норме он рождается головкой вперед. Но иногда возникает ситуация, когда на выходе из матки к концу беременности оказываются ягодицы или ножки ребенка. Это и есть тазовое предлежание плода. По статистике, в таком положении проходят от 3 до 5% родов. Причины возникновения тазового предлежания плода достаточно разнообразны:

Аномальная форма таза, сужение таза, не позволяющее плоду перевернуться головкой вниз.
Многоводие. При чрезмерном количестве околоплодных вод малыш постоянно поворачивается. Обычно ближе к родам (на 35-й неделе) из-за того, что головка у плода – это самая тяжелая и большая часть тела, она, как правило «перевешивает» и оказывается внизу. И поскольку размеры плода уже не позволяют ему так активно двигаться, он остается в этом положении до родов. При избыточном же количестве вод плод еще может перевернуться в тазовое предлежание.
Маловодие – это обратная ситуация, когда до 35-й недели плод уже занял свою окончательную позицию. Поэтому, если он находится в тазовом предлежании, маловероятно, что он перевернется в головное. Многоплодная беременность. Малыши из двойни или тройни располагаются как можно компактнее – один в тазовом положении, другой в головном. Кроме того, из-за сильного ограничения пространства внутри матки плод в тазовом предлежании редко переворачивается в головное.
Миома матки. Иногда узлы располагаются таким образом, что они мешают малышу перевернуться головкой вниз.
Кроме того, в родах плод тоже может перевернуться, хотя это случается довольно редко. Это происходит при дискоординации родовой деятельности, когда тонус мышц матки перераспределяется неправильно – в результате головка «отталкивается» от входа в малый таз и малыш переворачивается.
«Наследственная память». Врачами подмечено, что чаще всего тазовое предлежание плода встречается у тех беременных, которые сами родились в таком же положении.

Когда ставят диагноз?
Если к 36–38-й неделе в нижней части матки прощупываются ножки или ягодицы малыша, будущей маме ставят диагноз тазовое предлежание плода . Расположение плода в матке определяет врач женской консультации при обычном наружном осмотре.
При тазовом предлежании выявляются следующие признаки:

при ощупывании живота головка плода расположена в дне матки (верхней ее части) в виде плотного образования, а ягодицы находятся внизу над входом в таз (крупная, неправильной формы, более мягкая предлежащая часть);
сердцебиение плода выслушивается четче на уровне пупка и выше, в отличие от головного предлежания, когда сердцебиение выслушивают ниже пупка.
наиболее точно положение плода выявляется при УЗИ, при котором важно установить вид тазового предлежания , проследить расположение ножек при ягодичном предлежании, определить, согнута или разогнута головка, каковы особенности расположения пуповины.

Все эти данные важны для определения тактики ведения родов.

Роды при тазовом предлежании

Когда роды происходят в головном предлежании, первой по родовому каналу проходит наиболее крупная часть плода – головка. Она как буравчик преодолевает все узкие части костного таза, конфигурируясь при этом за счет мягких швов и родничков (кости черепа могут находить друг на друга). Если головка успешно миновала все узкие места и родилась, то остальные части малыша рождаются без особых усилий. При тазовом предлежании первыми узкие отделы таза преодолевают ягодицы ребенка, что происходит довольно легко, а вот когда дело доходит до головки, может возникнуть несоответствие, которое окажется критическим, и потребуется кесарево сечение.

Естественные роды при тазовом предлежании

Сразу отметим, что естественные роды в тазовом предлежании возможны, просто специалисты уделяют им много внимания. На сроке 38–39 недель будущих мам с таким положением плода госпитализируют в стационар, даже если роды у них еще не начались. В стационаре после обследования состояния плода и будущей мамы (УЗИ, КТГ) специалисты оценивают возможность женщины родить самостоятельно. Беременных с тазовым предлежанием условно делят на три группы:

Группа с высокой степенью риска развития осложнений в процессе родов. Если у женщины крупный плод (больше 3600 г), узкий таз, сопутствующие хронические заболевания, влияющие на родовую деятельность, или плод испытывает кислородное голодание, то такой беременной показано кесарево сечение.
Группа со средней степенью риска осложнений. К этой группе относятся женщины с низким расположением плаценты, обвитием пуповиной частей тела плода, быстрыми родами в прошлом. Таким будущим мамам можно рожать самим, но под тщательным контролем родовой деятельности и состояния плода. Если самочувствие малыша начинает ухудшаться, то врачи могут принять решение о проведении экстренного кесарева сечения.
С малым риском - к группе относятся женщины с малой степенью вероятности осложнений. Как правило, это все остальные женщины с тазовым предлежанием плода. Роды у таких рожениц протекают почти всегда самостоятельно, но под контролем работы сердца малыша.
Все перечисленные показатели оцениваются в баллах – по результатам вычислений оценивается возможность родов через естественные родовые пути. Кроме того, учитываются такие показатели, как зрелость шейки матки (она должна размягчаться и раскрываться без затруднений), вид тазового предлежания (самым неблагоприятным для естественных родов считается ножное предлежание), пол плода (если мальчик находится в тазовом предлежании, то при прохождении через родовые пути высока вероятность повреждения наружных половых органов – яичек и пениса), положение головки (если она сильно разогнута – затылок прижат к шее – то высока вероятность травмы головного мозга и шеи).

Периоды родов с тазовым предлежанием

Первый период родов. В отличие от родов в головном предлежании плода в родах с тазовым велика вероятность осложнений. В таком положении на выходе из матки оказываются мелкие части тела – ягодицы, стопы, а следом движется крупная и тяжелая головка. Поэтому, когда изливаются воды, может выпасть ножка или петля пуповины. Из-за нестандартного предлежания роды могут затянуться, а плод может испытывать кислородное голодание. Поэтому активное поведение в таких родах не рекомендуется. Роженице нужно соблюдать постельный режим. Причем лежать нужно на том боку, куда обращена спинка плода. Женщина может использовать дыхательные техники, но, к сожалению, активно двигаться ей не разрешат. И в первый, и во второй периоды на живот женщине прикрепляют датчик КТГ – так следят за сердцебиением плода. И если оно ухудшится (замедлится или перестанет быть ритмичным), врачи прибегнут к операции кесарева сечения или к извлечению плода при помощи щипцов.
Второй период родов. В современных роддомах врачи стараются придерживаться принципа «без рук», т.е. стараются не вводить препараты, если нет очевидных показаний. Но в некоторых случаях, когда наступает период потуг, будущей маме могут назначить введение в вену окситоцина – препарата, способствующего сокращению матки. Это ускоряет продвижение плода по родовому каналу. В сочетании с окситоцином может понадобиться введение спазмолитических препаратов для того, чтобы шейка не сократилась раньше, чем плод выйдет наружу. Когда ягодицы только показываются из половой щели, акушерка рассекает промежность. Это делается для того, чтобы головка, которая движется за тазовой частью, не застряла в мягких тканях промежности. Во втором периоде акушерка следит за тем, чтобы предупредить выпадение и повреждение мелких частей плода – рук, ног, петель пуповины.
Третий период родов. Он ничем не отличается от такового в стандартных родах. Отделяется послед (детское место), ребенка передают нео- натологу. Практически всегда женщине вводят препарат, сокращающий матку, из-за высокого риска послеродовых кровотечений. Врачи измеряют артериальное давление, проверяют пульс, следят за интенсивностью кровянистых выделений.

Ребенок в тазовом предлежании

В основном дети, рожденные в тазовом предлежании , ничем не отличаются от остальных малышей. Но иногда такие нестандартные роды все же отражаются и на самочувствии ребенка.

У детей, рожденных в тазовом предлежании, велика вероятность возникновения неврологических осложнений. Это связано с тем, что головка конфигурирует (кости черепа смещаются относительно друг друга) нестандартно. Если неонатолог поставил высокие оценки по шкале Апгар, это говорит об удачно прошедших родах. Но все же необходимо в течение первого года жизни регулярно наблюдаться у детского невролога.
Вероятность родовой травмы у таких деток выше. Это связано с тем, что части плода, которые рождаются первыми, достаточно мягкие и в норме должны следовать за твердой головкой. В этой же ситуации они сами «прокладывают» путь, поэтому могут быть вывихи суставов и дисплазия.

В заключение следует сказать, что роды в тазовом предлежании – это не болезнь, а просто разновидность нормальных родов. Как бы ни располагался ваш малыш и каким бы способом ни появился он на свет, самое главное – чтобы он родился здоровым. И не стоит расстраиваться, если врачи порекомендовали вам кесарево сечение. Но если врач говорит о возможности естественных родов и не видит показаний для проведения операции кесарева сечения, их также не стоит бояться. Главное – положительный настрой, уверенность в том, что все пройдет хорошо, и тщательное выполнение всех рекомендаций врача в родах.
Возможно, вам будут интересны статьи и на сайте

Роды при тазовом предлежании сопряжены со множеством опасностей. Из-за этого подготовка таких беременных к родоразрешающему процессу осуществляется заранее. Рассмотрим подробнее такое явление, выделим особенности проведения родовой помощи, возможные осложнения процесса появления малыша на свет.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании

Перед подготовкой к родоразрешению медики за несколько дней проводят контрольное исследование, чтобы проверить: не изменилось ли положение плода. С началом родового процесса женщина отправляется в родильный зал. Сам механизм родов при тазовом предлежании выглядит следующим образом:

Вставление ягодичек малыша в малый таз мамы и продвижение по родовому каналу. Процесс начинается с того, что ягодичной линией происходит вставление туловища малыша. Далее его тазовый конец проходит в полость малого таза. В процессе схваток ягодицы опускаются ниже, и глубже входят в малый таз. Одна ягодица при этом опускается ниже другой. Непосредственно она выступает в качестве проводной точки, подобно малому родничку при головном предлежании.
Внутренний поворот. Происходит вращение ягодичек. При этом передняя подходит к лонному сочленению, задняя – направляется к крестцу.
Врезывание и прорезывание ягодиц. Осуществляется после того, как происходит фиксация передней ягодицы младенца областью подвздошной кости. Так рождается тазовый конец. При этом позвоночник делает сильный боковой изгиб. При смешанном виде ягодичного предлежания выходят 1 или 2 ножки.
Рождение плечевого пояса. Внутренний поворот происходит практически одновременно со сгибанием головки. Плечевой пояс рождается также, как и при головном предлежании – поперечным размером вставляется в таз роженицы.
Рождение головки. Происходит в согнутом положении. Подзатылочная ямка фиксируется дугой лонной кости. После этого постепенно рождается подбородок, лицо малыша, его лоб, темя и в конце затылок.

Как начинаются роды при тазовом предлежании?

Предвестники родов при тазовом предлежании не имеют отличий от тех, что предшествуют родовому процессу при головном. К таковым акушеры относят:

регулярные схватки;
излитие околоплодных вод.

При этом существуют некоторые особенности непосредственного начала процесса родов. Так процесс изгнания может начинаться при отсутствии полного открытия зева матки. Связано это с меньшим размером тазового конца, в сравнении с головным. Из-за этого в первом периоде родов женщина вынуждена соблюдать постельный режим. Это предупреждает возможность развития осложнений родоразрешающего процесса.

Как проходят роды в тазовом предлежании?

Течение родов при тазовом предлежании полностью контролируется акушерами. Главным принципом при проведении родового пособия является сохранение правильного членорасположения малыша. Ножки должны быть при этом вытянуты вдоль туловища. Ручки плода прижимают их к груди. Сначала малыш рождается до пупка, затем до края нижней линии лопаток. Только после этого наружу выходят руки, плечевой пояс и последней рождается головка.

Основными моментами родов при тазовом предлежании являются:

предупреждение выпадения ножек;
оказание помощи при необходимости выведения ручек и головки (с целью предупреждения асфиксии);
осуществление эпизиотомии (для быстрого рождения головки).

Тазовое предлежание – кесарево или естественные роды?

При таком типе расположения малыша в материнской утробе, как тазовое предлежание плода, проводить роды или кесарево определяют исключительно врачи. При этом медики высказываются за естественные роды. Но не всегда такой тип родоразрешения допустим. Среди показаний для при тазовом предлежании, стоит отметить:

вынашивание плода мужского пола;
преждевременное начало родового процесса;
ножное предлежание;
узкий таз роженицы;
риск сильного разгибания головки в процессе родов;
крупный или напротив – малый плод (менее 2,5 кг или больше 4);
наличие обвития пуповиной;
хроническая гипоксия;
наличие других осложнений.

Возможны ли естественные роды при тазовом предлежании?

Акушеры на данного рода вопрос отвечают утвердительно. Естественные роды при тазовом предлежании осуществляются при ягодично-ножном и чисто ягодичном расположении плода. При этом врачи учитывают и некоторые особенности гестации, которые позволяют проводить классические роды:

отсутствие ;
некрупный плод;
нормальные размеры таза;
своевременное раскрытие шейки матки;
доношенная беременность.

Ведение родов по Цовьянову при тазовых предлежаниях

Рассматривая особенности родов при тазовом предлежании, стоит отметить, что нередко при таком родоразрешении акушеры используют пособие Цовьянова. Целью такового является соблюдение нормального расположения частей тела в процессе родов. Так в период изгнания малыша необходимо следить за тем, чтобы ножки были всегда выпрямленными и прижатыми к туловищу (грудной клетке).

При этом удерживать ноги должны руки младенца, которые скрещивают. Так предотвращается запрокидывание. Стопы располагают на уровне лица, что сохраняет согнутое положение головки. В таком положении тело плода приобретает конусообразную форму. Максимальный объем его достигается уровне плеч (42 см в диаметре). После рождения плеч, появление головки происходит без затруднений. Так проводят роды при тазовом предлежании.

Плод занимает постоянное положение в полости матки. Обычно это продольное положение плода — расположение малыша в полости матки, при котором его позвоночник параллелен позвоночнику мамы. Та часть тела малыша, которая расположена в нижнем сегменте матки, перед входом в малый таз, называется предлежащей. Обычно перед "выходом" оказывается головка — самая тяжелая и крупная часть плода. По мере приближения срока родов предлежащая головка опускается все ниже, плотнее прижимаясь к нижнему сегменту матки. Давление головки плода на шейку матки является одним из важнейших факторов, способствующих возникновению схваток и нормальному развитию родовой деятельности.

Однако иногда в конце беременности малыш располагается в матке головкой кверху. При этом в нижней части матки оказывается тазовый конец плода. Такое расположение малыша относительно "выхода" из матки называют тазовым предлежанием.

Причины "переворота"

Причины образования тазового предлежания различны. Чаще всего это те или иные факторы, мешающие правильному расположению плода в матке или способствующие увеличению его подвижности. Перечислим наиболее часто встречающиеся факторы риска развития тазового предлежания плода.

Преждевременные роды. В этом случае основным фактором, способствующим неправильному положению малыша на момент начала родовой деятельности, является относительно маленький размер тела, позволяющий ребенку свободно менять положение в матке.
Очередная беременность у многорожавшей женщины. Большое количество предыдущих беременностей способствует перерастяжению матки, что, в свою очередь, приводит к патологической подвижности плода даже в поздние сроки.
Многоводие также способствует патологической подвижности плода на поздних сроках, так как избыточное количество вод растягивает полость матки и снижает давление стенок на малыша.
, напротив, препятствует нормальной подвижности плода в более ранние сроки: стенки матки раньше времени фиксируют малыша и мешают своевременно изменить положение в матке на правильное.
Многоплодная беременность. "Родственник", расположившийся по соседству, ограничивает передвижение первого (то есть расположенного ниже) плода и заставляет его принять вынужденное (часто неправильное) положение в матке относительно входа в малый таз.
Повышенный (угроза прерывания беременности) в течение всего периода вынашивания малыша или в третьем триместре приводит к тому, что напряженные стенки органа плотнее обхватывают малыша, мешая ему принять правильное положение.
Аномалии развития матки. Неправильная форма (седловидная, двурогая матка, перегородка в полости матки) или патологически маленький размер этого органа (инфантильная, то есть "детская" матка) также может послужить препятствием для нормального расположения плода перед родами.
Неправильное прикрепление плаценты. Низкое расположение плаценты в матке и (вариант патологического прикрепления плаценты, при котором она частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки) может стать препятствием к установлению головки перед входом в малый таз. В этом случае малыш может быть вынужден повернуться головкой вверх.
Узкий таз. При значительном сужении входа в малый таз плод, не имея возможности хорошо прижаться головкой к нижнему сегменту, также бывает вынужден принять "перевернутое" поположение в полости матки.
Патологические образования в матке. Наличие злокачественных опухолей, миоматозных узлов (доброкачественного новообразования в матке), крупных полипов на стенках матки, особенно при их расположении в нижнем сегменте, часто является механическим препятствием для головного предлежания плода.

Варианты расположения плода

Тазовое предлежание плода — понятие обобщенное. Говоря о тазовом предлежании, мы имеем в виду продольное расположение малыша в полости матки головкой вверх. Однако встречаются различные варианты тазового предлежания, зависящие от расположения ножек плода и их отношения ко входу в малый таз.

Чисто — ягодички малыша находятся над входом в малый таз, ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленях; таким образом, ножки малыша вытянуты вдоль туловища в сторону головки.
Смешанное ягодичное предлежание — ножки плода согнуты в коленных и тазобедренных суставах; в этом случае перед входом в малый таз оказываются ягодички и пяточки малыша. Такое предлежание в процессе родов иногда переходит в ножное; тогда первыми из раскрывающейся шейки матки появляются пяточки. Встречается разновидность смешанного ягодичного предлежания, при котором одна ножка плода согнута в колене, а другая вытянута вдоль тел. В этом случае перед входом в малый таз определяются ягодички и одна пяточка малыша.
Ножное предлежание образуется уже в процессе родов из смешанного ягодичного, когда одна или обе ножки выпадают из раскрывающейся шейки матки.
Коленное предлежание — очень редкая разновидность тазового предлежания плода. В этом случае в начале родов ножки малыша разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленях. В процессе родов коленное предлежание обычно переходит в ножное.

Особенности родов

Роды в тазовом предлежании имеют свои особенности. И по длительности, и по ощущениям, и по механизму, и времени развития тех или иных изменений в процессе родов, и по требованиям к поведению роженицы, и по степени медицинского участия в момент рождения малыша роды в тазовом предлежании значительно отличаются от классического варианта, когда малыш рождается головкой вперед. Можно сказать, что такой вариант развития событий сложнее для мамы и малыша. Это значит, что тазовое предлежание в родах требует большего внимания, большей степени ответственности и высокой квалификации медперсонала. И конечно, готовности будущей мамы — и практической (представление о течении и особенностях процесса, способах самообезболивания и т. п.), и моральной (психологическая подготовка к родам).

В достаточно высоком проценте случаев при тазовом предлежании происходит преждевременное излитие околоплодных вод.

Отличия начинаются еще до начала родовой деятельности, в последние недели перед родами. В это время будущая мама начинает прислушиваться к своим ощущениям, пытаясь уловить приметы предстоящих родов — так называемые предвестники. И здесь ее подстерегает первое разочарование. Дело в том, что при тазовом предлежании плода живот перед родами практически не опускается. Причина отсутствия ожидаемой перемены объясняется очень легко; в отличие от твердой и круглой головки, мягкие ягодички малыша не образуют необходимого плотного пояса соприкосновения с нижним сегментом матки, не осуществляют на него значительного давления, а значит — не способны "утянуть" матку вниз. До последнего момента перед началом схваток при пальпации или проведении влагалищного исследования тазовый конец плода легко отталкивается от входа в малый таз.

С этой особенностью отношения предлежащей части ко входу в малый таз связано еще одно отличие. В достаточно высоком проценте случаев при тазовом предлежании происходит преждевременное излитие околоплодных вод. Из-за отсутствия плотного соприкосновения тазового конца плода с нижним сегментом матки не происходит разделения плодных вод на "передние" (то есть расположенные у входа в малый таз перед ягодичками) и "задние". В этом случае при первой же схватке весь объем вод устремляется вниз, резко растягивая плодный пузырь и способствуя его скорому разрыву. Преждевременный разрыв плодных оболочек увеличивает риск инфицирования и развития слабости родовых сил.

Следующая особенность связана со скоростью раскрытия шейки матки в первом периоде родов. Дело в том, что процесс раскрытия во многом зависит от давления на шейку предлежащей части плода и плодного пузыря, заполненного "передними" водами. Поскольку ягодички оказывают гораздо меньшее давление на шейку матки, чем головка (как уже говорилось, тазовый конец мягче и меньше в диаметре), а плодный пузырь довольно часто вскрывается в самом начале родов, первый период родов при тазовом предлежании плода обычно затягивается. Даже без развития осложнений период раскрытия шейки матки при тазовом предлежании длится в среднем на 2-3 часа дольше, чем при головном.

Второй период родов — период изгнания — особенно отличается от родов в головном предлежании. Отличия связаны с тем, что при тазовом предлежании наиболее крупная и твердая часть плода — головка — рождается последней. При головном предлежании в период изгнания плода именно головке малыша принадлежит главная и ответственная роль "первопроходца". Крупная (1/3 часть по отношению к телу плода) и твердая головка работает как буравчик, раздвигая мягкие ткани маминых родовых путей и давая дорогу телу. При тазовом предлежании все происходит "в точности наоборот". Головка малыша двигается последней, тормозя родовой процесс и усложняя потуги. В этом случае первым продвигается тазовый конец плода; туловище малыша довольно быстро появляется из родовых путей — для его продвижения по влагалищу роженицы не требуется значительного растяжения тканей, а значит — не требуется и серьезных усилий. А вот дальше начинаются сложности. Проблема в том, что родившийся первым тазовый конец плода не может расширить родовые пути матери до той степени, какая необходима для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и головки. Головка малыша может задержаться в недостаточно растянутых родовых путях; при этом возрастает риск аспирации (заглатывания в дыхательные пути) околоплодных вод и асфиксии (нарушения дыхательной функции) плоплода. Иногда при родах в тазовом предлежании после рождения туловища плод запрокидывает ручки, находящиеся в родовых путях; в этом случае плечевой пояс плода превращается в "распорку", препятствующую рождению головы. Поэтому при вступлении в полость таза плечевого пояса и головки малыша акушерская бригада предпринимает специальные меры родовспоможения, позволяющие предупредить осложнения и благополучно завершить роды.

Чего бояться?

Выбирая метод родоразрешения при тазовом предлежании плода, врачи учитывают возможный риск развития осложнений родовой деятельности. Акушерам известны осложнения, особенно характерные для родов в тазовом предлежании:

Преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное излитие околоплодных вод;
преждевременным считается разрыв плодных оболочек до 4-5 см раскрытия шейки матки — до этого момента плодный пузырь принимает значительное участие в процессе раскрытия, и его преждевременный разрыв может привести к слабости родовых сил.
Выпадение мелких частей плода и пуповины становится возможно после разрыва плодного пузыря благодаря отсутствию плотного пояса соприкосновения между тазовым концом плода и нижним сегментом матки.
Первичная слабость родовых сил возникает в начале родов вследствие преждевременного излития вод и недостаточного давления тазового конца плода на шейку матки; выражается в медленном раскрытии шейки матки.
Вторичная слабость родовых сил развивается в процессе родов на фоне общего утомления роженицы затяжными родами; проявляется слабыми, непродуктивными схватками и потугами, прекращением или значительным замедлением раскрытия шейки матки, медленным продвижением плода по родовым путям.
Запрокидывание ручек и разгибание головки — наиболее грозное осложнение второго периода родов в тазовом предлежании; возникают рефлекторно при рождении туловища.
Аспирация околоплодных вод — попадание вод в дыхательные пути при попытке вдоха в момент нахождения головки плода в родовых путях.
Асфиксия — нарушение дыхательной функции вследствие задержки головки плода в родовых путях.
Травмы родовых путей, вызванные затрудненным рождением головки и плечевого пояса плода.

Прогноз родов

При отсутствии осложнений в родах послеродовый период для мамы и малыша не имеет специфических отличий.

В связи с тем, что процесс родов при тазовом предлежании плода длительнее и сложнее, а также учитывая вероятность развития специфических осложнений, в этом варианте расположения малыша в некоторых случаях рекомендуют оперативное родоразрешение. при тазовом предлежании плода расширяются, если во время беременности выявлены следующие особенности состояния мамы и плода:

крупный плод (вес более 3600 г);
хроническая гипоксия плода — кислородное голодание малыша во внутриутробном периоде, отражающееся на задержке физического развития и общем состоянии плода; для такого малыша роды в тазовом предлежании могут оказаться слишком сильным испытанием;
многоплодная беременность с тазовым предлежанием "первого" (то есть расположенного ближе ко входу в малый таз) плода;
узкий таз; при тазовом предлежании даже незначительное уменьшение размеров таза матери является плохим прогностическим признаком для самостоятельных родов;
сопутствующие заболевания матери также перевешивают чашу весов в сторону оперативного родоразрешения, ведь роды в тазовом предлежании часто бывают длительнее и сложнее физически для будущей мамы.

Правила поведения

Несмотря на усложненный родовой процесс и риск развития осложнений, физиологические, то есть естественные роды при тазовом предлежании плода все же возможны. Более того, в отсутствие перечисленных показаний к кесареву сечению, при условии хорошего исходного состояния мамы и малыша все же предпочтительнее для будущего здоровья ребенка и матери. Однако к "родам наоборот" обязательно надо готовиться, а во время самого родового процесса — внимательно слушать и точно выполнять рекомендации персонала родильного дома.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует акушерка.

Именно доктор, а не акушерка в этом случае непосредственно принимает ребенка в момент рождения; акушерка помогает врачу, удерживая ткани промежности.

В начале родов предпринимаются меры предупреждения раннего разрыва плодного пузыря. Будущую маму укладывают на кровать на бок; вставать обычно не разрешают. Сразу после излития околоплодных вод обязательно производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение пуповины; если пуповина выпадает, она пережимается туловищем или головкой, при этом прекращается доступ кислорода и питательных веществ к плоду (при выпадении доктор старается заправить пуповину обратно за ягодички плода; если это не удается, роды заканчивают оперативным путем).

Рядом с роженицей в течение всего второго периода находятся доктор и акушерка. Сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги либо постоянно фиксируется с помощью КТГ. При развитии слабости родовых сил вводят раствор окситоцина внутривенно капельно. Для предупреждения задержки головки в конце периода изгнания профилактически вводят спазмолитики. В момент появления ягодичек из родовых путей обязательно производят эпизиотомию (рассечение промежности).

При тазовом предлежании собственно рождение малыша состоит из нескольких этапов. Сначала плод рождается "до пупка" (то есть появляются ножки и нижняя половина тела), затем показывается верхняя часть туловища (от пупка до нижнего угла лопаток), затем появляются ручки, и последней рождается самая крупная часть — головка. В рождении ручек и головки малыша доктор принимает активное участие: после появления нижней половины тела плода акушер фиксирует ручки вдоль тела, препятствуя их запрокидыванию, а позднее контролирует выведение головки.

При ножном предлежании плода доктор во втором периоде родов придерживает пяточки малыша у выхода из родовых путей, постепенно "усаживая его на корточки" и переводя таким образом ножное предлежание в смешанное ягодичное. Такие действия врача необходимы для того, чтобы увеличить диаметр предлежащей части и достаточно раздвинуть родовые пути для последующего прохождения головки малыша. В дальнейшем роды ведутся так же, как при ягодичном предлежании.

Квалифицированная подготовка персонала родильного дома, психологическая готовность роженицы, выполнение будущей мамой всех врачебных рекомендаций в процессе родов дают все основания рассчитывать на благополучное родоразрешение. При отсутствии осложнений в родах послеродовый период для мамы и малыша не имеет специфических отличий; сроки выписки из стационара соответствуют аналогичным при классическом варианте родов.

Комментировать статью "Задом наперед"

Россияне возвращаются в офлайн и заново открывают для себя настольные игры. Традиционно настольные игры – зимняя забава, а к Новому году спрос на них перерастает в настоящий бум. «Лига партизанских издательств» составила топ-10 самых многообещающих настольных игр сезона. В него вошли как абсолютные хиты, так и самые ожидаемые новинки этого года. «ВЗЛЕТ РАЗРЕШЕН!» Это единственная российская настольная игра про самолеты. Ее придумал пилот гражданской авиации, командир воздушного судна...

Патриот последнего призыва. Ездит он на мотоцикле, прославляет Сталина или марширует в казацких шароварах и со Спасом на хоругвях, НОД он или «Ночные волки», атомные взрывы на его роликах или захват Берлина - неважно. Важно, что он готов лично, своими руками бить проклятых либералов, чтобы у нас не было как на Украине, где граждане больно много воли себе захотели. Нехорошо, если ОМОН будет дубасить студентов или ученых, это много воя вызовет, а антимайдановцу можно. Он же - возмущенная...

Обсуждение

ЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ-ЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ

ЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ-ЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ
США, (они обуреваемы уверенностью в своей исключительности, и их не исправить), рассылают эмиссаров по всему миру и уговаривают, чтобы все были против нас. Но они практически никого не уговорили, кроме ЕС и некоторых своих близких союзников за пределами НАТО и Европейского союза.
Сергей Лавров
В кризис важно сохранять душевное спокойствие, иметь крепкие тылы дома в семье и думать о здоровье. А баррели, санкции - это все преходящее.
Алексей Улюкаев, министр экономического развития
Если русский ощущает любое давление извне, он никогда не отдаст своего лидера. Несмотря на любые лишения. Если мы будем ощущать, что кому-то извне хочется поменять нашего лидера, но это не наша воля, мы будем едины, как никогда.
Игорь Шувалов вице-премьер РФ
Вот, к примеру, без импортной губной помады женщины вполне могут обойтись - мужчины любят естественность. Ну а уж если очень хочется накрасить губы - пожалуйста, свекла - натурально, химия в организм не попадает. Да и в нижнем белье московской фабрики наши женщины выглядят краше, чем во французском.
Игорь Чернышев, сенатор

Издательство "Розовый жираф" переиздало недавний хит для тех, кто окунулся в школьную жизнь - книгу финского писателя Тимо Парвелы "Элла в первом классе" . Бывший школьный учитель Тимо Парвела знает все про рутинную жизнь первоклассников и их учителя. Небольшие и очень забавные повести написаны от первого лица: главная героиня Элла очень непосредственно рассказывает о том, как ее класс охотился на шантажиста, как учитель учил плавать/спасал смелых или отчаянных первоклашек, как она сама...

Обсуждение

У наших одноклассника посадили в отдельный кабинет к детям с особенностями психики, они там разговаривали, вскрикивали и т. д. Ребенок пытался выяснить, за что его так, сказали так распределилось... В итоге он не мог сконцентрироваться, вышел никакой и только в школе мама его попыталась анулировать результаты, но безрезультатно....

28.05.2015 19:29:52, Ухтыж

(Рулев М.А. 1992 год. По известным мотивам А.С. Пушкина. Да простит меня А.С.!) Час обеда приближался, топот по двору раздался: Входят семь богатырей, семь румяных усачей. Старший молвил: "Что за диво! Всё так чисто и красиво. Кто - то терем прибирал да хозяев поджидал". (Богатыри по очереди высказываются) - Может, то Ван Дамм Жан Клод? - Образумься, обормот! У него шпагат продольный - он нам мыть полы пойдет! - Кошка дохлая пропала, что семь дней уже лежала! - Кто - то вымыл все стаканы...

Далее. Очень давно эти кофтюли все покупают, долго я от них отмахивалась, а тут что-то увидела в инстаграмме как их по 2000 раскупают, думаю ну что там такого, дай посмотрим, тем более доча очень просила. Потрясающие кофточки, я даже не знаю отдавать их доче или нет))) будем носить по очереди. Раз [ссылка-1] 88ю - размер один, дополнительные стразики в мешочке, пуговки стразы, бантик у черепульки атласный, красивый, нежная, снимать не хочется Два - Туника или длинный свитер 88ю [ссылка-2]...

Задом наперед. тем у кого было тазовое предлежание.

Обсуждение

а после поворота какие шансы, что ребенок снова не перевернется? Или место мало и это уже исключено?

Очень хорошо, что написали! Думаю, всем, кому придется принимать такое решение, будет интересно прочитать. И написано отлично:)

С 29 июня по 9 сентября в Государственном Дарвиновском музее будет работать выставка "Не просто муха". Из всех представителей животного царства мы чаще всего встречаемся с мухой, хотя в большинстве случаев знаем о ней куда меньше, чем о редких экзотических животных. Кто же такие мухи? Сколько их? Вредны или по¬лезны они для человека? Мелькая перед нашими глазами, мухи не вызывают чувства восхищения у большинства людей, но взглянув на них ближе, мы обнаружим, что они являются...