Искусственное вскармливание Чем кормить 130. Смесь коровьего молока с водой и сахаром(а иногда без сахара). Вода и сахар добавляются для того, чтобы приблизить состав искусственного молока к грудному. Можно использовать и пастеризованное цельное молоко, и сухое, каждое из

Искусственное вскармливание вводится в тех случаях, когда у матери полностью отсутствует молоко или состояние ее здоровья не позволяет кормить ребенка грудью.

Естественное вскармливание особенно важно в первые 3 мес жизни ребенка, поэтому до введения смесей необходимо попытаться обеспечить его донорским материнским молоком. Удовлетворительное развитие детей, получающих искусственное питание, может быть достигнуто только при использовании адаптированных смесей, т.е. приближенных по составу к женскому молоку.

Адаптация коровьего молока к женскому заключается в снижении концентрации белка и некоторых солей, а также в выравнивании аминокислотного, жирнокислотного, витаминного и минерального составов, введении компонентов, регулирующих рост и развитие ребенка (факторы роста), обогащении пробиотиками (пищевые добавки, содержащие живые культуры, живые культуры молочнокислых бактерий и бифидофлоры) и или пребиотиками (пищевые волокна, олиго- и полисахариды, иммуноглобулины), которые стимулируют развитие бифидогенной флоры кишечника. В последнее время в смеси добавляют таурин, карнитин, антиоксидант - Р-каротин, факторы роста (эпидермальный, нервный и др.), вводят лизоцим или лактоферрин (биологические активные добавки - БАД), витамин D3, ограничивают осмолярность смеси.

Адаптация белкового компонента заключается как в снижении общего уровня белка (с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,5-1,8 г/100 мл в готовой смеси), так и в изменении состава белков (обогащение белками молочной сыворотки), что в большей мере соответствует уровню и качеству белка в женском молоке (0,8-1,2 г/100 мл).

Большинство адаптированных молочных смесей содержат таурин - серосодержащую свободную (т.е. не входящую в состав белков) аминокислоту, необходимую для построения нейросетчатки и головного мозга младенцев, всасывания жиров (образования парных желчных кислот) и др. Эта аминокислота для детей первых недель и месяцев жизни, особенно для недоношенных и маловесных, относится к числу незаменимых.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь природных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового), что позволяет существенно повысить содержание в смеси незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-6 (линолевая, арахидоновая кислоты) и омега-3 (линоленовая кислота и др.), уровень которых в коровьем молоке невелик.

Для улучшения усвоения жира в высокоадаптированные молочные смеси вводят также небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника. С целью улучшения окисления жирных кислот в клетках органов и тканей ребенка в смеси вводят карнитин.

Адаптация углеводного компонента молочной смеси проводится добавлением в нее лактозы, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы - декстрин-мальтозой. С этой же целью вместо декстрин-мальтозы в ряд смесей могут вводиться солодовый экстракт или различные виды патоки, а также глюкозный сироп.

Современные заменители женского молока содержат в адекватных и сбалансированных количествах все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы (включая железо, цинк, медь, йод, селен и др.).

Виды молочных смесей. В настоящее время выпускается широкий ассортимент смесей для детского питания как для здоровых детей, так и для детей с особенностями (склонность к аллергическим реакциям, ограниченная толерантность лактозы, наличие колик и т.д.).

Многочисленные смеси («формулы» - по терминологии зарубежных авторов) можно разделить на следующие группы: сладкие (пресные) и кислые, сухие и жидкие (последние готовые к употреблению). Кроме того, смеси делятся на адаптированные и неадаптированные.

По степени адаптации к женскому молоку смеси делятся на высокоадаптированные, менее адаптированные, частично адаптированные, «последующие смеси» с меньшей адаптацией.

К числу высокоадаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: «Агу-1» стерилизованная (пресная) и кисломолочная, смесь «Бэби-милк» (Россия) и сухие смеси: «Беллакт-0-5», «Алеся-1» (Беларусь), «Нутрилак-1» (Россия), «НАН» (Швейцария), «Нутрилон-1» (Голландия), «Бебелак-1» (Россия-Голландия), «Фрисолак» (Голландия), «Пре-ХиПП», «ХиПП-1» (Австрия), «Энфамил-1» (США), «Хумана-1» (Германия), «Сэмпер Бэби-1» (Швеция), «Сэмпер-Бифидус» (при запорах, дисбактериозе), «Сэмпер-Лемолак» (с антирефлюксным действием), «Беллакт-бифидо-0-5», «Беллакт-бифидо-5-12», «НАН-1,2», «Фрисолак-1,2», «Мамекс» (с пре- и пробиотиками) и др.

Несколько менее адаптированными смесями являются так называемые «казеиновые формулы». Они изготавливаются на основе сухого коровьего молока, основной белковый компонент которого представлен казеином, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Поэтому белки таких смесей менее близки по белковому компоненту к составу женского молока. В то же время по всем остальным компонентам - углеводному, жировому, витаминному, минеральному - эти смеси, так же как и описанные выше высокоадаптированные смеси, максимально приближены к составу женского молока. К числу казеиновых формул относятся такие смеси, как «Симилак» (США), «Детолакт» (Беларусь), «Нестожен» (Швейцария) и др.

Состав частично адаптированных молочных смесей лишь частично приближен к составу женского молока - в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирнокислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но также сахароза и крахмал. К таким смесям относятся «Малютка», «Малыш» (Беларусь), «Аптамил» (Германия) и др.

В последние годы за рубежом выработаны и успешно используются так называемые «последующие смеси» (follow up), т.е. молочные продукты, предназначенные для вскармливания детей на последующем возрастном этапе - с 5-6 мес. Они имеют более высокое содержание белка, другое соотношение сывороточных белков и казеина (в сторону увеличения казеиновой фракции), более высокое содержание железа, цинка, кальция. Содержание в них белка и энергетическая ценность их значительно выше, чем в высокоадаптированных заменителях женского молока (1,8-2,2 г/100 мл и 70-80 ккал/100 мл соответственно), что полностью соответствует возросшим потребностям детей второго полугодия в энергии и пищевых веществах.

«Последующие смеси», так же как и заменители женского молока, содержат все необходимые ребенку второго полугодия жизни витамины, минеральные соли и микроэлементы. К числу их относятся «Беллакт-5-12», «Алеся-2» (Беларусь), «Фрисолак-2», «Агу-2», «Нутрилон-2» (Голландия), «Фрисомел» (Голландия), «НАН с 6 до 12 месяцев» (Голландия), «ХиПП-2» и др. Кислые смеси классифицируются так же, как и сладкие. Высокоадаптированными являются: «Беллакт-бифидо-0-5», «Беллакт-бифидо-5-12», «То - нус-1», «Тонус-2» (готовятся на основе «Алеси-1» и «Алеси-2»), «НАН кисломолочный»; частично адаптированными - ацидофильные «Малютка» и «Малыш», «Тотошка-1»; неадаптированными - «Тотошка-2», биокефир, «Кефир детский» и др.

Кисломолочные смеси имеют ряд преимуществ перед сладкими смесями. Белок в них находится в створоженном состоянии. Они эвакуируются из желудка медленнее, чем пресное молоко. Накапливающаяся при створаживании молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Поэтому кислые смеси легче перевариваются. Легкость усвоения кисломолочных смесей также объясняется уменьшением в них сахаров при бактериальной ферментации. Кисломолочные смеси нормализуют кишечную микрофлору, подавляют процессы гниения в кишечнике. Антибактериальной активностью по отношению к кишечной палочке, стафилококку чаще обладают комбинации молочнокислых бактерий.

Наряду с определенными преимуществами кисломолочные смеси отличаются и некоторыми недостатками. При вскармливании кисломолочными смесями отмечается повышенное выведение солей кальция, аммиака с мочой, что указывает на перенапряженность обменных реакций. Кроме того, с кисломолочными смесями в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей раннего возраста затруднена. Поэтому возникает возможность развития ацидоза, способствующего гиперсекреции в бронхах.

В последнее время для искусственного вскармливания детей первого года жизни расширился ассортимент полноценных немолочных продуктов на основе сои («Беллакт-Соя», «Фрисосой», «НАН-Соя», «Хумана СЛ» и др.). Эти смеси начинают занимать место основных физиологических продуктов питания для детей первого года жизни. Пищевая ценность соевых смесей не ниже, чем смесей на основе коровьего молока, однако они позволяют решить вопросы питания детей с непереносимостью молочного белка и лактозы, а также детей с риском формирования аллергических заболеваний.

Смешанное вскармливание. Смешанным принято называть такое вскармливание, когда в первые 6 мес жизни ребенку, наряду с грудным молоком (не менее 200 мл за сутки), вынуждены давать в качестве докорма смеси. Чаще это связано с развивающейся гипогалактией у матери. Задача медицинских работников в таких случаях выяснить степень выраженности гипогалактии и предпринять все возможные меры, способствующие увеличению лактации.

Следует учитывать, что введение докорма само по себе может способствовать уменьшению лактации матери. Поэтому докорм необходимо вводить постепенно, давать после кормления грудью и только с ложечки. При большом количестве докорма можно пользоваться бутылочкой с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями на конце. Даже при минимальном количестве молока у матери ребенка на каждое кормление нужно приложить к груди (можно к обеим) и только после этого дать выбранную молочную смесь.

Выбор молочной смеси. При искусственном вскармливании рекомендуется давать ребенку не более двух смесей, при смешанном - желательно использовать одновременно только одну смесь.

Подкисленные смеси могут сочетаться со сладкими, составляя 1/3-1/2 суточного объема питания.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, необходимо иметь в виду следующие показатели:

1) возраст ребенка. В первые 2-3 нед жизни предпочтительнее назначать пресные высокоадаптированные смеси - «Беллакт-0-5», «Алеся-1», «Агу-1», «Хумана-1» и др. (кисломолочные смеси в этом возрасте могут вызывать или усиливать срыгивания), затем целесообразно сочетать пресные и кисломолочные смеси («Агу-1», ацидофильная «Малютка»), при этом лучше всего назначать ребенку 50 % кислых и 50 % пресных смесей (от необходимого суточного объема);

2) степень адаптированности смеси. Чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в высокоадаптированных смесях («Беллакт-0-5», «Алеся-1», «Агу-1», «НАН», «Фрисолак», «Нутрилон», «ХиПП-1», «Сэмпер Бэби-1» и др.). Детям до 6 мес не рекомендуются «последующие смеси» («Алеся-2», «Агу-2», «Хумана-2», «Фрисомел», «Сэмпер Бэби-2» и др.). Этим детям не назначают цельное коровье молоко, кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси. В то же время у детей с неустойчивым стулом, кишечными инфекциями допустимо использовать цельный кефир в небольших количествах в качестве добавки к основному питанию;

3) индивидуальную переносимость смеси. В практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические реакции на одну из современных высокоадаптированных смесей и в то же время хорошо переносит другую смесь того же поколения. У некоторых детей возникает аллергическая реакция на смеси, обогащенные сывороточными белками, но они хорошо переносит частично адаптированные смеси - «казеиновые формулы» (например, «Симилак»).

Правила искусственного и смешанного вскармливания:

1. Суточное количество пищи по объему не должно превышать 1 л.

2. Промежутки между кормлениями необходимо удлинить, число кормлений уменьшить до 5 раз в день.

3. Строго соблюдать санитарно-гигиенические требования к приготовлению пищи для ребенка, обращая особое внимание на достаточную термическую обработку. Перед кормлением смеси необходимо подогревать до 40-45 °С.

4. Бутылочку при кормлении надо держать так, чтобы горлышко ее было все время заполнено молоком, так как в противном случае ребенок заглатывает воздух. Отверстие соски не должно быть слишком большим - молоко из опрокинутой бутылочки должно вытекать каплями.

5. Повышенная осмолярность смесей может явиться основой для повышенной потребности в жидкости, которая компенсируется дачей ребенку неподслащенной воды после кормления или в промежутке между кормлениями. Количество жидкости в рационе зависит от микроклимата, прежде всего от температуры и влажности помещения, где находится ребенок. При большой сухости и температуре окружающего воздуха выше 25 °С объем потребляемой ребенком жидкости следует увеличить на 80-100 мл в сутки. Большее количество жидкости необходимо и при вскармливании кефиром.

6. Витамины и овощные соки дают несколько раньше, чем при естественном вскармливании.

7. Прикорм вводят с 4,5-5 мес в той же последовательности, что и при естественном вскармливании.

Эффективность искусственного вскармливания оценивается так же, как и естественного.

Наиболее частыми ошибками при организации искусственного вскармливания являются:

1) упорная дача лучшей, с точки зрения родителей и медицинского работника, смеси, которую ребенок переносит плохо;

2) слишком частая, ничем не обоснованная смена смесей;

3) игнорирование индивидуальных особенностей ребенка, когда одну смесь он ест с аппетитом, а от другой отказывается.

Методические указания для самостоятельной работы студентов

4 курса лечебного факультета

Составители:

д.м.н., профессор А.Ф. Виноградов

к.м.н., доцент А.В. Копцева

г. Тверь, 2012 г.

2. Название учебной темы: Вскармливание смешанное и искусственное. Питательные смеси, используемые для смешанного и искусственного вскармливания. Консервированные, адаптированные продукты. Особенности вскармливания недоношенных детей. Принципы питания детей старше года. Роль участкового педиатра в организации рационального питания детей.

Осмотр детей, находящихся на различных видах вскармливания. Отработка методики обследования. Составление рациона питания и меню-раскладки детям первого года жизни на смешанном и искусственном вскармливании по заданию преподавателя.

3. Цель изучения учебной темы: Изучить современные аспекты смешанного и искусственного вскармливания детей первого года жизни на уровне знаний и умений составлять карту питания детям первого года жизни, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, а также решать ситуационные задачи по данной теме. Освоить понятия докорм, консервированные и адаптированные продукты. Ознакомить студентов с основными принципами вскармливания недоношенных детей и детей старше года. Определить роль участкового педиатра в организации рационального питания детей.

4. Основные термины:

1) Смешанное вскармливание

2) Понятие «докорм»

3) Искусственное вскармливание

4) Адаптированная молочная смесь

5. План изучения темы:

1) Определение и принципы смешанного вскармливания

2) Определение и принципы искусственного вскармливания

3) Классификация адаптированных молочных смесей

4) Критерии выбора АМС

5) Кисло-молочные смеси

6) Последствия искусственного вскармливания

7) Особенности питания недоношенных детей

8) Принципы питания детей старше года

6. Изложение учебного материала:

Под смешанным вскармливанием понимают вскармливание грудным молоком с вынужденным (нефизиологическим) введением докорма в виде коровьего молока (молока животных и растений) или его разведений (смесей) в объеме от 1/5 до 4/5 суточной потребностей.

Смешанное вскармливание – это такой вид вскармливания, когда наряду с женским молоком детям дают молочные смеси, так как из-за возраста ребенка ему еще нельзя давать прикорм. Дополнительное питание искусственными молочными смесями называется докормом.

Показаниями к смешанному вскармливанию является недостаток молока у матери (гипогалактия)· или некоторые заболевания матери. Клиническими симптомами голодания ребенка являются уплощение или падение весовой кривой, беспокойство, редкие мочеиспускания и изменения со стороны стула. Стул обычно вначале урежен или, наоборот, учащен.

Для того чтобы узнать, имеется ли достаточное количество молока у матери, необходимо в ранние часы взвесить ребенка до и после кормления, Т.е. провести контрольное взвешивание ребёнка. По разнице веса можно судить о том, сколько ребенок высосал молока. Произведя подсчет необходимого количества молока по формулам, и зная количество молока, получаемого ребенком от матери, можно рассчитать необходимое количество докорма.

При смешанном. вскармливании до корм назначают в зависимости от количества молока у матери, то есть после каждого кормления, или некоторых из них, или путем чередования полных кормлений грудным молоком и молочной смесью. В качестве докорма в современной диететике применяются адаптированные молочные смеси, используемые при искусственном вскармливании, и описаны в соответствующем разделе.

Принципы смешанного вскармливания:

1. Введение докорма не ранее 4- 7 дня борьбы с гипогалактией.

2. Выбор докорма с учетом возраста, аппетита.

3. Докорм назначается после кормления грудью.

4. Число кормлений сохраняется тоже, что и при естественном вскармливании, но если дефицит молока составляет более 50%, то число кормлений урежают на 1.

5. Докорм можно вводить не во все кормления, если дефицит молока составляет 50% и менее.

6. Докорм не менять.

7. Проводить еженедельные контрольные кормления (2-3 раза в сутки 2-3 дня в неделю в разные часы суток).

8. Изменение потребности в пищевых ингредиентах при использовании неадаптированных смесей до 3,5-4,0 г/кг в сутки белка.

9. Докорм вводится в ложечке или через маленькую дырочку в соске.

10.С учётом современных взглядов (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни, 2010) сроки введения прикорма при смешанном и искусственном вскармливании не изменяются.

Искусственное вскармливание – это вскармливание ребёнка первых месяцев жизни молоком животных или растений (соевое, миндальное) при дефиците грудного молока, составляющем 4/5 и более от суточного рациона.

Принципы искусственного вскармливания:

1. Частота кормлений при назначении адаптированных смесей может быть такая же, как.при.естественном вскармливании, при назначении неадаптированных – количество кормлений уменьшается на 1 и можно с 3-4-х месяцев перейти на 5-ти разовое кормление.

2. Объемы питания при искусственном вскармливании рассчитываются также, как при естественном (объемы зависят не от вида вскармливания, а от возможностей желудочно-кишечного тракта).

3. Прикорм вводится в те же сроки, что и при естественном вскармливании.

4. Повышается потребность в белке при питании неадаптированными смесями до 4-4,5 г/кг, при получении адаптированных смесей количество белка – как при естественном.

5. Калораж повышается на 10% при использовании неадаптированных смесей.

6. Поощряется любая попытка перехода к смешанному и естественному вскармливанию.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание является «метаболическим стрессом» и в связи с этим большое внимание врачей должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и даже аппетита.

Основу большинства «заменителе» или смесей составляет коровье молоко, которое значительно отличается от женского молока по своему составу и свойствам. В коровьем молоке существенно выше, чем в женском, содержание белка, кальция, калия, натрия и других минеральных солей. В то же время уровень углеводов, ряда жирных кислот и витаминов, напротив, ниже, чем в женском молоке. Чтобы приблизить состав коровьего молока к составу женского (или иначе «адаптировать» его состав к особенностям незрелого организма ребенка, отсюда и название «адаптированные молочные смеси»), необходимо снизить в коровьем молоке содержание. белка и солей, но повысить уровень углеводов (лактозы), некоторых витаминов и жирных кислот в настоящее время на российском рынке широко представлены разные заменители женского молока, как отечественные, так и импортные. «Заменители» женского молока могут быть сухими или жидкими (готовыми к употреблению), пресными или кислыми.

Молочные смеси делятся на 2 большие группы – адаптированные и неадаптированные, в свою очередь смеси в каждой из этих групп – на сладкие и кисломолочные.

Адаптированная молочная смесь (АМС) – пищевой продукт в жидкой или порошкообразной форме, изготовленный на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенный для использования качестве заменителя женского молока и максимально приближенный к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии. Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным и международным стандартам для адаптированных молочных смесей. Существует современная классификация детских адаптированных молочных смесей (рис. 1). В основном это касается деления смесей в зависимости от возраста детей на «начальные» (от 0 до 6 мес.), «последующие» (от 6 до 12 месяцев) и для детей от 0 до 12 месяцев.

Особое внимание уделяется «начальным» смесям, состав которых максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к женскому молоку. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4-1,6 г/100 мл, а минимальный уровень 1,2 г/100 мл соотношение сывороточных белков и казеина составляет 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. почти все современные смеси содержат таурин, α-лактальбумин, а некоторые – нуклеотиды.

Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводят растительные масла (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового), богатые полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК). Для улучшения эмульгации жиров в состав смесей вводят небольшое количество природных эмульгаторов лецитин, моно- и диглицериды. Почти все смеси содержат L-карнитин, который способствует ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащение смесей ДШIЖК (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов,

В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза и мальтодекстрин. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическим действием и способствующие избирательному росту бифидобактерий. Некоторые смеси содержат лактулозу, которая также является пребиотиком.

Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. в ряд смесей введен селен, обладающий антиоксидантными свойствами. Соотношение кальция и фосфора находится в диапазоне 1,5:1 - 2,0:1.

Уровень витаминов в АМС превышает таковой в женском молоке в средней на 15-20%, т.к. их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется витамину Д. Его содержание в 100 мл готовой смеси должно составлять по нормативам 40-50 МБ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин А, β-каротин.

«Последующие» смеси, в отличие от начальный, содержат более высокое количество белка (до 2,1 г/100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным. Продукты для детей этой возрастной группы отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограниченно, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

В ряде сухих пресный смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии. Современные технологии позволяют обеспечить сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

Критерии выбора адаптированных молочных смесей (АМС):

1.возраст ребенка;

2.социально-экономические условия семьи;

3.аллергологический анамнез;

4.индивидуальная непереносимость продукта.

Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту.

В результате всех перечисленных изменений получается достаточно хороший заменитель грудного молока, но необходимо стремиться максимально снизить риск сенсибилизации к чужеродному белку путем использования белковых гидролизатов и обеспечения ребенка неспецифической защитой от кишечных инфекций путем добавления таких веществ, как лактоферрин, лактопероксидаза, лизоцим и т.д.

К числу адаптированных заменителей женского молока относятся отечественные жидкие - «Агу-1» (Лианозовский завод детского питания, Россия), «Бэби Милк» (Лианозовский молочный комбинат, Россия) и сухие смеси – «Микамилк» (Кофранлейт/Росдетспецпродукт, Франция/Россия), а также импортные - «Нан» (Нестле, Швейцария), Нутрилон (Нутриция, Голландия), «Эфамил-Г» (Отделение Мид Джонсон фирмы Бристоль Майер Сквибб), «Пре- ХиПП» и «ХиПП» (ХиПП, Австрия), Хумана-1 – тауринсодержащая смесь для детей с первых дней жизни до 3-6 месяцев, соотношение сывороточный белок/казеин 60:40, не содержит глюкозы, сахарозы и глютена, Хумана-2 – с 3-4 месяцев до 1 года, Хумана-Беби-фит – с 6 до 12 месяцев, без глютена, обогащенная железом, белковый компонент 80:20, хорошее содержание растительных масел, пектины бананов в сочетании с крахмалом повышают вязкость смеси и обладают антидиспепсическим действием, Фрисолак – с 0 до 12 месяцев, имеет хорошее соотношение линолевой и линоленовой кислот, белковый компонент 60:40, кисломолочные смеси – «Галлия» и «Лактофидус» (Данон, Франция).

Несколько менее адаптированными смесями являются так называемые «казеиновые формулы». Их название обусловлено тем, что они изготовляются на основе сухого коровьего молока, основным белком в котором является казеин, без добавления деминерализованной молочной сыворотки. Вследствие этого такие смеси менее близки к белковому составу женского молока. В то же время по всем остальным компонентам (углеводному, жировому, витаминному, минеральному и др.) эти смеси, так же как и адаптированные, описанные выше, максимально приближены к составу женского молока. К числу «казеиновых» формул относятся такие хорошо известные смеси, как «Симилак» (Аббот Лабораториз, США), «Нестожен» (Нестле, Швейцария) и др.

Наконец, частично адаптированные смеси. Их состав лишь частично приближен к составу женского молока - в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, не полностью сбалансирован жирно-кислотный состав, в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и сахароза и крахмал. К числу таких смесей относятся «Аптамил», «Милумил» (Милупа, Германия). Эти заменители могут использоваться в питании детей первого года жизни, начиная с 2-3 месяцев.

Все современные заменители женского молока и «последующие» смеси относятся к числу инстантных (быстрорастворимых) продуктов. Для их использования в питании детей необходимо только смешать строго определенное количество сухого порошка с предварительно вскипяченной теплой (50-60°С) водой и тщательно перемешать, не допуская наличия комков.

Преимущества кисломолочных смесей:

ü улучшают процессы пищеварения;

ü имеют частично расщеплённый белок, теряющий свои аллергические
свойства;

ü продуцируемые бактериями витамины;

ü в них частично уничтожается лактоза, которую плохо переносят некоторые дети;

ü вытесняют патогенную флору;

ü этилового спирта в них не больше, чем в хлебе, соке, грудном молоке; он необходим для процессов обмена, про ходящих в организме.

Недостатки кисломолочных смесей:

ü имеют высокое содержание кальция;

ü соотношение сывороточного белка к казеину 20:80;

ü при их применении происходит сдвиг КЩС в кислую сторону.

Таким образом, молочные смеси считаются хорошими, если:

ü Белок 1,2 - 1,5 г/дл;

ü Соотношение сывороточного белка к казеину 60:40;

ü В составе есть таурин;

ü Жир растительный - 1 %;

ü Углеводы – декстринмальтоза;

ü Витамины А, Д, Е;

ü Осмолярность = 280 мОсм/л.

В настоящее время в диете больных с пищевой аллергией находят широкое применение безмолочные смеси, приготовленные на основе изолятов соевого белка, зарубежного производства: Хумана SL (Германия), Нутрисоя и Фрисосоя (Голландия), Прособи (США), Алсоя (Швеция), а также отечественный продукт – Нутрилак-соя. Белковый компонент указанных продуктов представлен изолятом соевого белка; жировой – сформирован за счет растительных масел; углеводный – представлен декстринмальтозой, оказывающей положительное влияние на микробиоценоз кишечника. Продукты обогащены комплексом витаминов и минеральных веществ в соответствии с нормами потребности детей раннего возраста. Смеси не содержат молочного белка, лактозы и глютена.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, также как и их сверстники, нуждаются во введении прикорма. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своём составе необходимый набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости про водить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком.

Последствия искусственного вскармливания

1.Укорочение средней продолжительности жизни на 10 лет (min);

2.Сенсибилизация 75% детей;

3.Дисбактериоз 100% детей;

4.Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта – 45-55%;

5. Развитие раннего склероза (нет активатора ферментов утилизации холестерина);

6. Ранняя гипертоническая болезнь;

7. Ранняя ИБС, инсульты и т.д.;

8. Дети входят в группу риска по онкологии и гемонкологии (лейкоз);

9. Соотношение заболеваний детей на естественном: смешанном: искусственном вскармливании как 1:3:6. В 2-3 раза больше группа ЧБД;

10.Дети «искусственники» склонны к механическому, нетворческому труду, нигилизму и агрессии.

Особенности питания недоношенных детей

На педиатрический участок недоношенный ребенок должен поступать со стойко сформированным рефлексом сосания и режимом питания. Обычно это 7 кормлений с 6 часовым ночным перерывом. На 6 разовое кормление переводится по достижению массы тела 3 000 гр.

Самым оптимальным видом вскармливания недоношенного ребенка является грудное. Следует строго следить за количеством всасываемого ребенком молока. Поэтому недоношенный ребенок должен быть обеспечен весами, которые ему должна предоставить поликлиника. В случаях недостаточного всасывания грудного молока требуется докармливание с помощью ложечки. Об этом следует сказать матери и научить ее этому. При этом используется специальные сухие адаптированные смеси для недоношенных. Особенностью этих смесей является более высокое, по сравнению с обычными адаптированными смесями, содержание белка и углеводов, а соответственно и калорийности. Специальные адаптированные смеси для недоношенных следует применять до достижения ими веса 4 кг, а затем переходить на обычные адаптированные смеси.

10. Вскармливание детей первого года жизни. Естественное, искусственное и смешанное вскармливание. Режимы и правила.

Правильное вскармливание детей раннего возраста – это не только гармоничное развитие и рост малыша, но и закладка фундамента его здоровья и устойчивости к инфекционным заболеваниям и неблагоприятным факторам окружающей среды.Самое большое внимание родители должны уделять вопросам питания детей первого года жизни. Это связано главным образом с особенностями их организма (отсутствие запаса питательных веществ, несформированные обменные процессы и неразвитый механизм защиты), что затрудняет процесс усвоения полезных веществ, поступающих с пищей.Разговор о питании детей первого года жизни необходимо начать с рассмотрения 3 основных видов вскармливания: естественного, искусственного и смешанного.

2.Естественное вскармливание

Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

2.1. Преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей.

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

3.Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов.

4. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

11. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение.

2.2.Режим и техника естественного вскармливания.

Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.

Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим свободного вскармливания новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.

В настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: от ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.

Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.

Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.

3.Смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание – это система кормления ребенка, в которой докорм смесью производится наравне с питанием грудью без четкого режима (по требованию), при этом объем смеси занимает не более половины всего объема питания.

·недостаточный набор веса

·недоношенность;

·болезнь мамы, прием ею медикаментов, несовместимых с грудным вскармливанием;

·жизненная ситуация: маме необходимо работать или учиться.

Режим питания при смешанном вскармливании индивидуален и в большей степени зависит от того, какую часть питания малыш получает с грудным молоком, а какую – со смесью.

Главное правило смешанного вскармливания – это предлагать малышу смесь только после кормления грудью. При этом докорм не является отдельным кормлением. В этом случае предполагается, что у мамы молока достаточно и докорм вводится лишь в небольших количествах. Каждое кормление малыша тогда начинается с прикладывания к груди, что стимулирует усиление лактации. Если же сначала давать малышу смесь, то он вполне может отказаться брать грудь по причине сытости или потому, что это значительно сложнее, чем пить из бутылочки. Режим питания соответствует режиму при грудном вскармливании, то есть грудь малышу дается по требованию. Если же после прикладывания к груди мама видит, что малыш не наелся, то докармливает его смесью.

Вариант обязательного прикладывания к груди, а затем при необходимости докармливание смесью – наиболее приближенный к грудному вскармливанию вариант смешанного вскармливания. Но, к сожалению, не всегда и он бывает возможен.

Если грудного молока не хватает на весь день, приходится чередовать кормление грудью и кормление из бутылочки. Наибольший прилив молока у мамы бывает утром, а к вечеру при сильном снижении лактации его практически не остается. В этом случае одно кормление полностью или два-три кормления частично заменяются смесью. Режим питания должен быть относительно фиксированным: смесь не рекомендуют давать малышу чаще, чем через 2 часа после предыдущего кормления. Чаще всего заменяют смесью кормление перед ночным сном, тогда ребенок наедается и крепко, спокойно спит.

Если мама вынуждена работать или учиться, то во время ее отсутствия малыша кормят смесью, а в остальные кормления он получает грудное молоко.

3.1.Правила смешанного вскармливания

1.Докорм(искусственную смесь) следует давать только после прикладывания ребенка к обеми грудным железам и после полного их опорожнения, даже при минимальном количестве молока. Это делается из-за того, что в начале кормления у ребенка наиболее выражен аппетит и он активно состет грудь. Если же вначале дать искусственную смесь, то во-первых Вы не знаете в каком колечестве ее дать, а во-вторых, после удовлетворения аппетита ребенок не захочет сосать грудь, так как это гораздо сложнее чем есть из бутылочки.

В случае социально-бытовых условий, когда мама вынуждена отсутствовать в течении определенного количества времени или при лечении некоторых заболеваний матери можно прибегнуть к следущему способу кормления. Ребенок в течении дня 2-3 раза получает искусственную смесь, а остальные кормления грудное молоко;

2.Докорм лучше давать из ложечки (есили его объем не очень большой), так как более легкое поступление смеси из бутылочки может способствовать тому, что ребенок откажется от гуди. При большом объеме докорма как привило используют бутылочку. Бутылочка должна быть с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями (чтобы ребенок прилагал усилия во время сосания);

3.Режим питания. Наиболее оптимальным является свободный режим вскармливания. Но можно кормить ребенка и по графику, в этом случае частота кормления может быть уменьшена на одно кормление по сравнению с естественным вскармливанием;

4.Смесь, бутылочки, соски должны быть стерильными. Температура готовой смеси - 37-38 грудусов;

5.Прикорм при смешанном вскармливании вводиться на 2-3 недели раньше, чем при естественном вскармливании.

Для расчета потребностей ребенка в пищевых ингредиетнах учитывают возраст ребенка, к какому виду вскармливания приближено питание (искусственному или естественному), вид применяемой смеси (адаптированная, неадаптированная).

3.2.Существуют 2 метода введения докорма:

1. Классический метод - ребенок в каждом кормлении прикладывается к груди, а затем докармливается смесью до необходимого объема.

2. Метод чередования - ребенок прикладывается к груди через кормление и полностью покрывает необходимое количество пищи женским молоком; и через кормление необходимое количество молока покрывается искусственной смесью.

4.Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание - это вид кормления, при котором малыш на первом году своей жизни не получает маминого молока и питается только искусственными смесями.

Искусственное вскармливание может применяться, если у матери совсем нет молока или ребенок по каким-то причинам не может или не хочет пить материнское молоко.

4.1.Правила искусственного вскармливания

1.Искусственное вскармливание предусматривает систематический расчет энергетической ценности пищи, содержания белков, жиров и углеводов при каждом его изменении в связи с тем, что на искусственном вскармливании возможно как недокармливание ребенка, так и его перекорм. Показателем пригодности смеси являются данные нормального развития ребенка.

2.Объем пищи в сутки при искусственном вскармливании должен соответствовать объему естественного вскармливания.

3.Проводить искусственное вскармливание рекомендуется адаптированными молочными смесями «Малютка». «Малыш», «NAN» и др., которые по своему составу максимально приближены к женскому молоку. Неадаптированные молочные смеси в настоящее время в питании детей практически не используются.

4.Смеси дают всегда только свежеприготовленными и подогретыми до температуры 35-40°С. Отверстие соски должно быть не слишком большим, молоко должно вытекать через него из опрокинутой бутылочки каплями. Категорически запрещается готовить смеси на длительные промежутки времени.

5.Бутылочку при кормлении держат под таким углом, чтобы горлышко ее было все время заполнено смесью во избежание заглатывания ребенком воздуха.

4.2.Режим

первая неделя жизни – 7-10;

1 неделя – 2 месяца – 7-8;

2-4 месяца – 6-7;

4-9 месяцев – 5-6;

9-12 месяцев- 5.

4.3.Наиболее распространенными ошибками при искусственном вскармливании являются:

Слишком частые изменения в пище. Замена одной смеси другой должна производиться при аллергических реакциях, длительном прекращении увеличения массы тела, отказе ребенка от этой смеси. Даже грудной малыш имеет право иметь свои вкусы и не всегда согласен с тем, что ему предлагают;

Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула;

Назначение кисломолочных смесей в больших количествах, особенно в первые 7 дней жизни, хотя они легче переносятся малышами со скрытой лактазной недостаточностью и обладают антибиотической активностью. Однако при вскармливании только кисломолочными смесями отмечается нарушение обмена веществ.

4.4.При кормлении ребенка молочной смесью рекомендуется соблюдать следующие правила:

1. Готовьте ее непосредственно перед кормлением в предварительно простерилизованной посуде.

2. В процессе разведения смеси руководствуйтесь прилагаемой к упаковке или напечатанной прямо на ней инструкцией.

3. Разводите ее водой, предназначенной специально для детского питания: она не содержит никаких вредных веществ.

4. Перед тем как дать смесь малышу, обязательно проверьте ее температуру: она должна соответствовать температуре тела.

Как уже говорилось, смешанное вскармливание определяют как кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150–200 мл) в сочетании с докормом заменителями грудного молока. Т.е. докорм – это дополнительное питание детскими молочными смесями, покрывающими недостаток грудного молока.

Введение в рацион ребенка заменителей грудного молока разрешается только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на стимуляцию лактации, оказывается неэффективным, и восстановить полноценную выработку грудного молока не удается. Следует подчеркнуть, что, даже при наличии у матери небольших количеств грудного молока, ребенка все равно необходимо прикладывать к груди и стремиться максимально продлить вскармливание материнским молоком.

При организации смешанного вскармливания следует придерживаться следующих правил:

докорм молочной смесью осуществлять только после кормления грудью;

давать ребенку грудь при каждом кормлении (т.к. чередование кормлений грудью и смесью часто приводит к угасанию лактации);

прикладывать ребенка к обеим грудям даже при малом количестве грудного молока;

если женщина в силу каких-либо обстоятельств не может прикладывать ребенка к груди каждое кормление, то для предупреждения угасания лактации требуется сцеживание;

давать докорм с ложечки, если его объем небольшой;

если объем докорма относительно большой, то возможно использование бутылочки с упругой соской и мелкими отверстиями;

готовить молочную смесь следует непосредственно перед кормлением, остаток смеси для следующего кормления использовать нельзя;

следует вести точный учет количества потребляемой пищи, особенно при смешанном вскармливании, т.к. ребенок может получать как избыточное, так и недостаточное питание.

При искусственном вскармливании доля грудного молока составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве основного продукта используются заменители женского молока – адаптированные молочные смеси.

Смешанное и, особенно, искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать как «метаболический стресс», т.к. ни одна даже самая современная искусственная смесь не является полноценной заменой материнского молока. Отсюда следует, что дети, получающие грудное молоко в ограниченном количестве, должны находиться под особым наблюдением педиатров.

Причины перевода на смешанное и искусственное вскармливание

– доказанная гипогалактия;

– непереносимость грудного молока;

– противопоказания к кормлению грудью со стороны матери или ребенка;

– самовольный отказ женщины от грудного вскармливания;

– отсутствие у ребенка матери.

В случае назначения ребенку смешанного или искусственного вскармливания, особенно важным является правильный выбор заменителей женского молока с учетом характеристик физического развития, преморбидного фона, функциональной зрелости систем организма ребенка, материальных возможностей семьи.

В питании детей первого года жизни в настоящее время используются исключительно адаптированные молочные смеси, созданные с учетом современных требований к их составу.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) являются пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

Классификация молочных смесей – заменителей грудного молока:

По возрасту: – начальные (от 0 до 4-6 мес.),

– последующие (от 6 мес. до 1 года).

– для детей от 0 до 12 мес.

По уровню рН: – пресные,

– кисломолочные.

По консистенции: – сухие,

– жидкие.

По наличию функциональных компонентов: – с добавлением,

– без добавления.

По белковому компоненту: – альбуминовые,

– казеиновые.

Лечебные смеси: гипоаллергенные, антирефлюксные, низко- и безлактозные, не содержащие фенилаланин и т.д.

Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. Приближение (или адаптация) состава молочных смесей к химической «формуле» женского молока проводится по всем компонентам – белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному.

Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,4–1,6 г/100 мл в большинстве «начальных» смесей, а минимальный уровень - 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9–1,2 г). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию пищеварительного тракта и незрелых почек.

Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и альфа-лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира, т.к. жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся различные растительные масла: подсолнечное, кукурузное, соевое, кокосовое, пальмовое и др. Это позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-6 (линолевая, арахидоновая кислоты) и омега-3 (линоленовая к-та и др.), уровень которых в коровьем молоке невелик. Соотношение линолевой и a-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. С целью повышения усвоения жира в смеси вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий улучшению окисления жирных кислот в клетках органов и тканей младенца.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы – мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. В ряд смесей включены галакто- и фруктоолигосахариды, выполняющих роль пребиотиков и способствующие избирательному росту в кишечнике нормальной микрофлоры. Некоторые продукты содержат лактулозу, которая также обладает пребиотическими свойствами.

Наконец, адаптированные заменители женского молока содержат все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы, включая железо, цинк, медь, йод и др. В ряд смесей введен селен, входящий в состав глутатионпероксидазы – фермента, обеспечивающего высокую антиоксидантную защиту.

Для обеспечения правильного развития костной ткани и профилактики рахита соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1–2,0:1, что является оптимальным для их усвоения. Предусматривается также адекватное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5–10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка - 2:1 и железа и меди - 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.

Количество витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15–20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. Содержание витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани, составляет в среднем 40–50 МЕ на 100 мл готовой смеси. Также смеси обязательно содержат витамины Е, А, С, группы В, а в некоторые смеси введен b-каротин.

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: «Агу-1» стерилизованная (пресная) и кисломолочная, смесь «Бэби-милк», (Россия) и сухие смеси: «Нутрилак 1» (Россия), «Нан 1» (Швейцария), «Нутрилон 1» (Голландия), «Бебелак 1» (Россия-Голландия), «Фрисо 1 / Фрисолак» (Голландия), «Пре-ХиПП», «ХиПП-1» (Австрия), «Энфамил-1» (США), «Хумана 1» (Германия), «Сэмлер Бэби-1» (Швеция), «Infanta 1» (Хайнц – Италия, Великобритания) и др.

Также важным физиологическим свойством молочной смеси является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси создает высокую нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и эпителий тубулярного аппарата, и поэтому не должна превышать 290–320 мОсм/л.

Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition /ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандартам для адаптированных молочных смесей.

«Последующие» смеси, отличаются от «начальных», прежде всего, более высоким содержанием белка (1,5–1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей второго полугодия жизни также содержат весь необходимый спектр витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления. При этом они отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Такое повышение обусловлено истощение эндогенных запасов этих нутриентов в связи с высокими темпами роста ребенка.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

Ряд сухих пресных смесей содержат пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физио-логической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша- GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

В питании грудных детей часто используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолочный» 1 и 2. В них содержатся специальные штаммы лактобактерий (bulgaricus, helvetics, acidopfillus), а также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпоненными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BВ 12).

Кисломолочные смеси можно сочетать с первых недель жизни с пресными молочными формулами в соотношении 2:1 - 1:1. Особенно полезна такая комбинация при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта.

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.

Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси

При выборе смеси учитывают:

возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку) – детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «стартовые» смеси; с 6 мес. - «последующие» формулы;

преморбидный фон: например, если ребенок родился недоношенным или с низкой массой тела, то требуется назначение специализированной смеси для недоношенных и маловесных детей;

особенности функционирования желудочно-кишечного тракта: например, при наличии у ребенка обильных срыгиваний, в рацион должны включаться антирефлюксные смеси, позволяющие провести диетическую коррекцию данного состояния;

социально-экономические условия семьи: дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);

аллергоанамнез: при отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь;

индивидуальную переносимость продукта.

Критериями правильного выбора смеси являетсяхорошая толерантность ребенка к данному продукту:

ребенок с удовольствием ест предложенную смесь,

отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереваренный стул или запоры),

отсутствуют аллергические проявления,

нет признаков дефицитных состояний (железодефицитная анемия, гипотрофия).